剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠30例臨床分析

摘 要 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠(CSP)的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法。方法：對30例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：30例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后時(shí)間1年3例，2年12例，3年以上15例。除一般早期妊娠的臨床表現(xiàn)外，13例有妊娠早期陰道少量不規(guī)則出血，9例有下腹部隱痛。30例均系陰道二維彩超檢查明確診斷。1例腹腔鏡下手術(shù)失敗大出血改剖腹探查術(shù)，行瘢痕處妊娠取胚術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)。3例轉(zhuǎn)外院行介入治療(UAE)。1例完全縱隔子宮瘢痕處妊娠，經(jīng)開腹行瘢痕處妊娠取胚術(shù)。其余25例均口服米非司酮3天后(其中有13例配合肌注甲氨蝶呤治療5天)。結(jié)論：在靜脈全身麻醉下及B超監(jiān)護(hù)下行“清宮術(shù)”效果安全簡便有效，出血少。

關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn)術(shù)后 子宮瘢痕處妊娠 甲氨蝶呤 米非司酮

資料與方法

2010年1月～2011年11月收治CSP患者30例，年齡23～43歲，平均32.10±4.12歲；從前次剖宮產(chǎn)到此次瘢痕處妊娠時(shí)間間隔1～13年，平均4.76±2.19年；其中人工流產(chǎn)史1～3次13例，平均3.17±1.26次。

臨床表現(xiàn)：30例患者孕周6～8周。除一般早期臨床表現(xiàn)外13例有妊娠早期陰道少量不規(guī)則出血，9例有下腹部隱痛。其中1型(外突型)5例，2型(內(nèi)突型)25例。30例均系陰道二維彩超檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)無孕囊，子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處可見孕囊或回聲雜亂的混合包塊。其中5例1型患者著床部位可侵入肌層達(dá)漿膜層。

β-HCG與對應(yīng)的妊娠周數(shù)相似。一般低于正常，類似其他異位妊娠。

本組25例均口服米非司酮50mg，3次/日×3天。其中13例肌注甲氨蝶呤20mg、1次/日，共5天。25例均在靜脈全身麻醉下及B超監(jiān)護(hù)下行“清宮術(shù)”效果安全簡便有效，出血少。未發(fā)生子宮穿孔、破裂、術(shù)中大出血。其中出血量150～200ml 3例。其余均＜50ml。5例外突型患者，1例腹腔鏡下手術(shù)失敗大出血，出血量1500ml改剖腹探查術(shù)，術(shù)中行瘢痕處妊娠取胚術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)。3例因孕周8周血β-HCG＞15 000IU/L轉(zhuǎn)外院行介入治療(UAE)。1例完全縱隔子宮瘢痕處妊娠，經(jīng)開腹行瘢痕處妊娠取胚術(shù)。

討 論

發(fā)病機(jī)制：其發(fā)病的原因尚未完全清楚。應(yīng)該說是一種特殊的異位妊娠。它與剖宮產(chǎn)切口愈合不良有關(guān)，當(dāng)受精卵通過愈合不良的瘢痕處的微小通道，可侵犯植入子宮的瘢痕肌層附近著床發(fā)育。這微小通道的形成可由于既往的剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮內(nèi)膜缺損。在胚胎發(fā)育過程中，絨毛直接侵入肌層甚至穿透肌層達(dá)漿膜層發(fā)展到Ⅰ型。

診斷：陰道彩色超聲檢查在CSP的診斷上有特異性。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮峽部前壁瘢痕處；④妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層有缺陷；⑤子宮下段肌層變薄、子宮下段前壁瘢痕處部位有回聲雜亂或混合型包塊、血流豐富。

鑒別診斷：最需要鑒別的是宮頸妊娠：宮頸妊娠B超檢查：宮腔內(nèi)無孕囊，但孕囊附著處與膀胱之間有清楚的完整子宮肌壁。孕囊位于宮頸處。陰道流血比CSP多。

治療：①藥物治療：目前常用甲氨蝶呤、米非司酮片，是一種非侵入性的治療方法。它使用于停經(jīng)時(shí)間短，HCG濃度低的患者。甲氨蝶呤是葉酸的桔抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸的合成和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，使絨毛變性壞死而致胚胎死亡。米非司酮與孕酮竟?fàn)幨荏w從而抑制蛻膜發(fā)育，胚囊從蛻膜剝離。協(xié)同米非司酮?jiǎng)t療效更佳，便于“清宮”時(shí)妊娠物的清除。術(shù)中出血少，簡便安全。②手術(shù)治療：適用于停經(jīng)時(shí)間長，血β-HCG＞15 000IU/L胚囊植入范圍大程度深。不恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可引發(fā)大出血危及患者生命。手術(shù)能很快控制出血，穩(wěn)定病情，尤其適用于無生育要求。方法：經(jīng)開腹或腹腔鏡手術(shù)楔形切除瘢痕處妊娠胎塊，并修補(bǔ)子宮，必要時(shí)切除子宮。③子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：(UAE)是一種介入治療。由股動(dòng)脈插管，用新鮮的明膠海棉顆粒導(dǎo)入子宮動(dòng)脈迅速引起血小板聚集形成血栓，從末梢處開始栓塞至主干，閉塞整個(gè)動(dòng)脈管腔，不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)。栓塞后14～21天血栓開始吸收，3個(gè)月吸收完全。栓塞術(shù)中血管內(nèi)可灌注甲氨蝶呤，殺傷滋養(yǎng)細(xì)胞，減少出血增加療效。當(dāng)CSP患者的滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入膀胱子宮間隙時(shí)，UAE是惟一可代替子宮切除的止血方法。

CSP發(fā)生機(jī)制不完全清楚，與剖宮產(chǎn)的切口愈合不良造成子宮內(nèi)膜缺損有關(guān)，屬于特殊的異位妊娠。以往本病在臨床上十分罕見，但近幾年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷攀升和對該病認(rèn)識及診斷水平的不斷提高，CSP的報(bào)道越來越多。由于CSP生長部位特殊，臨床上處理不當(dāng)，盲目“清宮”易發(fā)生大出血，子宮破裂而危及生命，甚至需切除子宮，嚴(yán)重影響生育婦女的身心健康以及生活質(zhì)量。凡有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠，早期一定要陰道B超檢查以盡早明確診斷，早期治療。治療中注意分型。Ⅰ型患者應(yīng)主張首選UAE聯(lián)合灌注治療，在無條件開展UAE的情況下，經(jīng)開腹或腹腔鏡手術(shù)楔形切除瘢痕處妊娠胎塊，并修補(bǔ)子宮。必要時(shí)切除子宮。我院對Ⅱ型患者用甲氨蝶呤加米非司酮聯(lián)合藥物保守治療后，在靜脈全麻B超監(jiān)視下行“清宮術(shù)”。出血少，效果安全，簡便有效。CSP的預(yù)防重在掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證，降低剖宮產(chǎn)率，重視剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的縫合技術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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