剖宮產術后子宮瘢痕妊娠14例臨床分析

摘 要 目的：探討剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)的臨床特點、早期診斷、治療方法。方法：回顧性分析14例剖宮產術后瘢痕妊娠患者的臨床資料。結果：14例患者中均有停經或停經后少量陰道出血，7例患者診斷為宮內早孕行刮宮術中或術后均發生大量陰道出血，4例失血性休克行子宮動脈栓塞后迅速有效的控制了陰道出血配合藥物治療成功，另7例早期明確診斷，給予甲氨蝶呤(MTX)聯合米非司酮保守治療均成功，14例均經超聲檢查明確診斷。結論：早期明確診斷是治療剖宮產術后瘢痕妊娠的關鍵，超聲檢查可輔助早期診斷;禁止刮宮，如誤行刮宮大出血時，子宮動脈栓塞可以迅速止血，栓塞后聯合藥物或手術治療是可選擇的安全有效的治療方法，甲氨蝶呤(MTX)聯合米非司酮可有效殺死早期妊娠胚胎，用于保守治療。

關鍵詞 剖宮產術后 瘢痕妊娠

CSP是一種較罕見而且隨時都危及患者生命或生育功能的一種特殊的異位妊娠，指孕囊種植于子宮瘢痕處。文獻報道發生率為0.045%，在有剖宮產史的異位妊娠中占6.17%［1］。為了提高對該疾病的認識和診治水平，現將近年收治的14例患者臨床特征及治療結果分析報告如下。

資料與方法

一般資料：2005年8月～2011年9月收治CSP患者14例，年齡24～43歲，平均30歲；本次妊娠距上次剖宮產術2～15年，平均5.3年；孕次3～6次，其中3例有2次剖宮產史，停經5～11周，平均7.7周。剖宮產方式均為子宮下段橫切口，所有患者均無心肺肝腎及血液方面疾病。

臨床表現：14例患者均有停經史，早孕期間無明顯不適，14例患者均有停經后陰道少量流血不伴下腹痛，7例診為先兆流產，7例治療前超聲確診為CSP，14例患者婦科檢查宮頸管存在，宮頸無增粗變形。

超聲診斷：14例均為腹部B超，其中有7例在術前B超檢查懷疑為CPS，其余7例雖然做了超聲檢查，但未報告子宮下段瘢痕妊娠，只報告宮內妊娠。

結 果

本組14例患者，7例診為宮內早孕，先兆流產，行人工流產術，均出現術中出血多停止手術收入院治療，其中4例大出血休克行子宮動脈栓塞后迅速有效的控制了陰道出血，入院后復查B超發現子宮下段前壁回聲雜亂，非均值包塊及豐富血流信號，診斷為CSP，入院后均配合藥物治療成功，7例早期明確診斷CSP者，均收入院給予口服米非司酮50mg，每12小時1次，連服5天，同時給予MTX 20mg/日，肌肉注射，連續5天，用藥期間密切觀察陰道出血情況，定期復查超聲及血HCG，直至降至正常。經治療后11例有少量陰道流血，行清宮術，術中出血不多，術后出血停止，3例血HCG，降至正常，未清宮，治療過程中妊娠組織自行排出。14例患者術后均給予預防性抗感染、止血、促子宮收縮治療，14例患者均痊愈出院。

討 論

發病原因：CSP的病因目前還不確切，可能與剖宮產瘢痕處的局部解剖或局部生化因子的改變有關［2］，也有可能于與剖宮產子宮切口愈合不良內陷，局部內膜發育不良或缺如有關［3］。CSP不同于宮內妊娠合并胎盤植入，后者妊娠囊位于宮腔內，子宮肌層內有胎盤絨毛植入，CSP的妊娠囊與宮腔不相連，四周被子宮瘢痕處纖維組織及肌層包裹。目前多數學者認為患者是各種手術，如剖宮產術、多次清宮、子宮肌瘤剔除術等損傷了子宮內膜基底層，形成與子宮腔相通的細小裂隙或竇道，受精卵通過竇道浸入瘢痕處肌層所至。根據本組資料14例患者中均有陰道少量流血。這可能與瘢痕處子宮內膜因剖宮產手術損傷而發育不良，孕卵種植于瘢痕處，胚胎可因營養不良而較早停止發育。

診斷：因CSP患者早期與正常宮內妊娠無明顯區別，早期診斷主要靠臨床表現及超聲輔助檢查確診。超聲檢查可見子宮頸管及宮腔內未探及孕囊，宮底可見部分宮腔線，妊娠囊或混合型包快位于子宮峽部前壁宮頸內口水平或既往剖宮產瘢痕處局部血流豐富。超聲檢查簡單方便，是診斷CSP的最常用方法，尤其是陰道超聲檢查更好，為臨床早期診斷提供了依據，本組中只有7例B超早期診為CSP，其余7例B超檢查后均報宮內妊娠，也無1例做陰道B超，說明在這方面超聲醫生與臨床醫生對本病的認識及重視不夠，需加強溝通提高診斷率。

CSP作為較特殊部位的異位妊娠，術前明確診斷，避免盲目刮宮是減少術中或術后出血的關鍵。目前在治療上多參照異位妊娠的治療原則，即早診斷、盡早殺滅胚胎、減少陰道出血，排除妊娠物、保留患者的生殖功能，減少手術對患者帶來的創傷，取得較好的療效。主要方法是藥物治療、介入治療、藥物治療聯合清宮術或介入治療聯合清宮。本文14例CSP患者7例術前未診斷出瘢痕妊娠，行人工流產術，均出現術中出血多，停止手術收入院治療，其中4例大出血休克行子宮動脈栓塞后迅速有效的控制了陰道出血，血止后繼續藥物治療成功，另外7例早期診斷明確，給予口服米非司酮聯合MTX治療，均保留子宮。米非司酮作為孕激素受體拮抗劑，主要作用于子宮內膜受體，與內源性孕酮競爭結合受體，產生較強的抗孕酮作用，從而引起蛻膜、絨毛變性出血，與宮壁分離。氨甲喋呤(MTX)是影響細胞代謝藥物，能抑制滋養葉細胞增生，使胚胎絨毛組織變性壞死，導致胚胎死亡。子宮動脈栓塞對于大出血休克患者，快速有效安全，對危重的出血患者是值得選用的應急止血手段。

CSP是剖宮產術后遠期并發癥之一，是一種特殊的宮腔內妊娠的異位妊娠。診斷不及時或延誤治療會造成如子宮破裂、難以控制的出血等并發癥甚至子宮切除使患者失去生育能力導致醫患糾紛發生。由于發病率相對較低，對該病的診斷和處理缺乏統一的標準，多數醫院仍以病史和臨床表現為主，凡有剖宮產史的患者再次妊娠時，臨床醫生在行藥物流產及清宮術前應首先排除CSP，術中或術后出現大量陰道流血時，應想到子宮瘢痕處妊娠的可能。目前經陰道彩超在CSP的診斷中起著至關重要的作用。CSP作為特殊戊酸雌二醇片配伍米非司酮片和米索前列醇片的異位妊娠，早期的漏診、誤診率較高，盲目行人工流產術及清宮術，可致大出血，危及患者生命，因此術前B超診斷指導臨床治療有很重要的意義。

綜上所述，隨著臨床醫生對CSP的認識的深入，需注意嚴格掌握剖宮產指征是降低剖宮產率的關鍵，也是防止CSP的重點；對于有剖宮產史的孕婦，臨床醫生與B超醫生都應該注意本次妊娠的妊囊著床部位及血流情況，早期診斷CSP是關鍵，只有早期明確診斷才能杜絕CSP的治療失誤。剖宮產術后應當及時采取避孕措施，也是預防剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的重點。

參考文獻

1 潘春煦，韓林飛，楊鵬，等.剖宮產術后瘢痕部位妊娠20例診療分析［Ｊ］.國際婦產科雜志，2009，36(1):82-84.

2 劉菊紅，李堅.10年子宮下部妊娠病理的回顧性分析［Ｊ］.首都醫科大學學報，2006，27(1):113-116.

3 鐘英.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠［Ｊ］.實用婦產科雜志，2007，23(6):339.