靜脈全身麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的體會

摘 要 目的：評價(jià)產(chǎn)科急癥、椎管內(nèi)麻醉禁忌證的產(chǎn)婦在靜脈全身麻醉下施行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉效果及安全性。方法：對病情緊急及有椎管內(nèi)麻醉禁忌的有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦施行靜脈全身麻醉56例進(jìn)行討論分析。結(jié)果：56例麻醉效果滿意。手術(shù)開始至胎兒娩出的時(shí)間短于3分鐘11例，3～5分鐘37例，5～7分鐘6例，7～8分鐘2例。胎兒娩出后Apgar評分(0、1、5分鐘)滿意，僅有3例常規(guī)處理后需面罩加壓吸氧。術(shù)畢6～15分鐘患者呼之能應(yīng)送入麻醉恢復(fù)室。結(jié)論：在靜脈全身麻醉下施行剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉起效快，麻醉效果確切，能夠順利完成手術(shù)的麻醉管理。

關(guān)鍵詞 靜脈全身麻醉 椎管內(nèi)麻醉禁忌證 急癥剖宮產(chǎn)術(shù)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉，一般都會采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，但是對于部分急癥剖宮產(chǎn)(如臍帶脫垂、肢體先露、肩難產(chǎn)等)和有椎管內(nèi)麻醉禁忌證(產(chǎn)婦并存有凝血功能障礙，穿刺部位感染、腰椎畸形，合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥或患者拒絕、不合作等)的產(chǎn)婦只有采用靜脈全身麻醉或靜吸復(fù)合全麻。近年來針對以上情況應(yīng)用靜脈全身麻醉成功地完成了56例手術(shù)的麻醉患者，取得了很好的臨床效果。

資料與方法

2005年7月～2011年7月收治剖宮產(chǎn)患者56例，ASA Ⅰ～Ⅱ級非急癥者術(shù)前禁食水6～8小時(shí)，急癥患者麻醉前10分鐘靜推長托寧1mg；年齡19～40歲；孕周36～42周；均為單胎；體重65～80kg。術(shù)前檢查排除子癇前期及妊娠合并其他系統(tǒng)疾病。其中，急癥手術(shù)12例，凝血功能障礙22例，脊柱側(cè)彎、腰椎畸形18例，穿刺部位感染3例，患者高度緊張不能配合椎管內(nèi)麻醉1例。

麻醉方法：患者入手術(shù)間后，立即建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度、呼吸次數(shù)、心電圖等。準(zhǔn)備好吸引設(shè)備、喉鏡、氣管導(dǎo)管等急救物品。手術(shù)者進(jìn)行術(shù)野消毒、鋪巾完成后，靜脈依次緩慢推注依托咪酯0.15～0.2mg/kg、芬太尼0.5～1μg/kg、氯胺酮0.5～0.6mg/kg，待睫毛反射消失后開始手術(shù)，每間隔15～20分鐘追加上述藥物，如因各種原因手術(shù)時(shí)間需延長者用丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg靜脈泵入22ml/小時(shí)，縫皮前停藥，保持患者呼吸道通暢，給予全程面罩吸氧。

結(jié) 果

有29例手術(shù)歷經(jīng)時(shí)間短，僅用追加1次藥物即可完成，有27例手術(shù)因?qū)m縮欠佳、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤等原因需延長手術(shù)時(shí)間需再用丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg靜脈泵入。麻醉效果好，有少數(shù)患者在術(shù)中有體動反應(yīng)，有14例患者用藥后出現(xiàn)血氧飽和度降低，面罩加壓吸氧后很快恢復(fù)。無創(chuàng)血壓波動不超過30%，心電圖無明顯異常。手術(shù)開始至胎兒娩出的時(shí)間短于3分鐘11例，3～5分鐘37例，5～7分鐘6例，7～8分鐘2例。胎兒娩出后Apgar評分(0、1、5分鐘)滿意，僅有3例常規(guī)處理后需面罩加壓吸氧。術(shù)畢6～15分鐘患者呼之能應(yīng)送入麻醉恢復(fù)室。

討 論

產(chǎn)科麻醉關(guān)乎母嬰安全。硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，此法對于母嬰呼吸、循環(huán)影響小，但對于合并有凝血功能障礙的產(chǎn)婦存在容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血腫并發(fā)癥的危險(xiǎn)，并存有脊柱疾病的產(chǎn)婦有并發(fā)下肢感覺運(yùn)動障礙的危險(xiǎn)，穿刺部位感染有可能引起感染播散并發(fā)硬膜外膿腫的危險(xiǎn)［1］，對于部分急癥剖宮產(chǎn)又難免耗費(fèi)寶貴時(shí)間，靜脈全身麻醉成為比較好的選擇。實(shí)施靜脈全身麻醉的管理，既要避免不良應(yīng)激反應(yīng)對產(chǎn)婦、胎兒的不利影響，又要考慮到麻醉誘導(dǎo)藥物本身對產(chǎn)婦和胎兒的影響，特別是對胎兒呼吸及循環(huán)功能的影響［2，3］。麻醉的關(guān)鍵在于對藥物的合理選擇上，保證產(chǎn)婦的安全，滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛等手術(shù)要求，保證胎兒安全，盡可能選擇對胎兒影響小的藥物，同時(shí)避免在藥物通過胎盤屏障的高峰期取出胎兒［4］。與手術(shù)者密切配合，盡量縮短麻醉開始至胎兒娩出的時(shí)間，減輕對胎兒的不利影響。氯胺酮可迅速通過胎盤，但靜脈用1～1.5mg/kg氯胺酮對胎兒沒有明顯影響。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。本組患者氯胺酮與依托咪酯、芬太尼協(xié)同用藥，氯胺酮用量小，也減輕了其不良反應(yīng)。芬太尼其產(chǎn)科麻醉或鎮(zhèn)痛的常用劑量為肌注50～100μg或靜脈25～50μg，靜脈注藥后3～5分鐘作用達(dá)高峰，維持時(shí)間30～60分鐘。研究證明，在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，胎兒娩出前15分鐘以內(nèi)靜脈用常規(guī)劑量的芬太尼，沒有發(fā)現(xiàn)對新生兒有明顯的不良影響。依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。丙泊酚為新的靜脈催眠藥，催眠效能較硫噴妥鈉強(qiáng)1.8倍。起效快，維持時(shí)間短，用于剖宮產(chǎn)有許多優(yōu)點(diǎn)，患者迅速蘇醒，胎兒娩出后應(yīng)用，不必?fù)?dān)心新生兒呼吸抑制。靜脈全身麻醉中，應(yīng)充分注意到麻醉本身的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥原則，藥物的選擇和劑量應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、循環(huán)、術(shù)前用藥等具體情況來調(diào)整，協(xié)同用藥時(shí)減少劑量［5］。術(shù)中應(yīng)考慮飽胃所致的嘔吐、反流及誤吸，故均應(yīng)按飽胃患者來處理。本組病例在實(shí)施麻醉前，均備好吸引器，用長托寧靜注，預(yù)防嘔吐、返流及誤吸等情況。術(shù)中加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，保證通氣良好，維持循環(huán)穩(wěn)定，注意預(yù)防“仰臥位低血壓綜合征”。

綜上所述，對于有椎管內(nèi)麻醉禁忌與產(chǎn)科急癥的產(chǎn)婦，采用靜脈全身麻醉，麻醉效果可靠，起效快、蘇醒迅速，母嬰安全，是一種較為理想的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

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3 李仲廉，鄧乃封.婦產(chǎn)科麻醉學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001:119.

4 金孝巨，郭文俊.全麻剖宮產(chǎn)對母體及新生兒影響的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2000，8:416.

5 苑樹寧.全憑靜脈麻醉應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉禁忌的剖宮產(chǎn)術(shù)30例.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，11(5):31.