新生兒十二指腸閉鎖診治經(jīng)驗(yàn)交流

摘 要 目的：探討交流新生兒十二指腸閉鎖的手術(shù)方法及經(jīng)驗(yàn)。方法：對14例十二指腸閉鎖進(jìn)行手術(shù)的新生兒進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：14例十二指腸閉鎖中，1例放棄治療，13例接受手術(shù)，術(shù)后12例治愈，1例因合并癥死亡，治愈率85.7%。結(jié)論：十二指腸閉鎖是新生兒期十二指腸梗阻常見病因之一，早期診斷、治療、合理地選擇術(shù)式及正確的圍手術(shù)期處理是提高十二指腸腸閉鎖治愈率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 新生兒 十二指腸閉鎖 手術(shù)方式

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，及人們對新生兒十二指腸閉鎖的認(rèn)識不斷深入、圍手術(shù)期管理的不斷加強(qiáng)、術(shù)后腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的合理應(yīng)用，使該病的存活率有了明顯的提高。現(xiàn)將2000年1月～2011年9月收治14例先天性十二指腸閉鎖診治經(jīng)驗(yàn)做以下交流。

資料與方法

本組患者14例，男8例，女6例，年齡1～6天；平均3天，出生體重＜2000g 2例，2000～2500g 4例，＞2500g 8例。其中十二指腸上部與降部交界閉鎖1例，降部閉鎖7例(其中1例合并小腸多發(fā)閉鎖)，水平部閉鎖4例，水平部與升部交界閉鎖2例。

臨床表現(xiàn)：14例均以嘔吐為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)的進(jìn)食后嘔吐，有進(jìn)行性加重趨勢。除(手術(shù)中證實(shí))1例閉鎖于十二指腸球部與降部交界處患兒嘔吐物為胃液及奶而無黃綠色物外，其余13例均頻繁嘔吐黃綠色含膽汁水樣物，3例伴有咖啡渣樣物。其中4例伴有上腹脹，可見胃型；14例中有2例有胎便排出，稍干，色灰白，量少，其余12例出生后無胎糞排出。

診斷：其中3例胎兒期行彩色B超提示十二指腸閉鎖可能。14例生后其中8例正立位腹部X線表現(xiàn)為特征性的雙泡征，下腹影致密。國外報(bào)道腹部立位平片表現(xiàn)為特征性的雙泡征，腸氣存在于十二指腸末端，可初步診斷十二指腸閉鎖，上消化道造影提示十二指腸完全性梗阻可明確診斷［1］。本組13例均行上消化道碘油造影提示十二指腸完全性梗阻梗阻，并且6小時(shí)復(fù)查均無造影劑通過確診。

鑒別診斷：需與腸旋轉(zhuǎn)不良或腸扭轉(zhuǎn)、空腸閉鎖、胎糞性腸梗阻、壞死性小腸結(jié)腸炎、環(huán)狀胰腺等鑒別。主要根據(jù)腹部平片擴(kuò)張的腸曲、氣液平面的分布特點(diǎn)，區(qū)分高位、低位梗阻，再行上消化道造影進(jìn)一步明確梗阻部位、確定梗阻是否完全。一般鑒別不難，必要時(shí)手術(shù)探查。

治療方法：十二指腸閉鎖一經(jīng)確診應(yīng)積極采取外科手術(shù)治療，術(shù)前注意糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；全靜脈營養(yǎng)；抗感染，因反復(fù)嘔吐可以使消化液誤吸入肺部而導(dǎo)致吸入性肺炎，這是患兒死亡的一個(gè)常見原因。

手術(shù)方法：14例患兒均采用氣管插管全身復(fù)合麻醉，均采用右上腹橫切口，進(jìn)腹腔后探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴發(fā)其他腸道畸形4例(約28.6%)。充分游離十二指腸，見其中Ⅰ型(隔膜閉鎖)8例，行十二指腸隔膜切除，腸管縱切橫縫術(shù)；其中1例合并腸旋轉(zhuǎn)不良，同時(shí)行Ladd手術(shù)矯治，1例合并并美克爾憩室，予行憩室楔形切除術(shù)。Ⅱ型(盲端閉鎖)4例，有條索相連。其中1例并有環(huán)形胰腺，4例均行十二指腸菱形吻合術(shù)，1例合并腸旋轉(zhuǎn)不良，同時(shí)行Ladd手術(shù)矯治。Ⅲa型(盲端閉鎖腸系膜分離)1例，近端擴(kuò)張、肥厚明顯，行十二指腸擴(kuò)張段剪裁后端端吻合術(shù)。Ⅳ型(多發(fā)性閉鎖)1例，合并多發(fā)性小腸閉鎖，家長放棄治療。吻合前，于遠(yuǎn)端腸管內(nèi)置入導(dǎo)尿管注水了解遠(yuǎn)端腸管通暢程度，并可沖出遠(yuǎn)端腸管內(nèi)的黏液栓，被動擴(kuò)張腸管，利于術(shù)后腸功能的恢復(fù)，術(shù)中留置胃管通過吻合口，放入空腸上段，超出吻合后3～5cm，吻合口近端留一側(cè)空減壓。吻合完畢，常規(guī)擠壓近端腸內(nèi)容物，了解吻合口通暢與否，及時(shí)發(fā)現(xiàn)泄漏并予縫合修補(bǔ)。

結(jié) 果

1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并多發(fā)性小腸閉鎖家長放棄治療；13例術(shù)后1例低體重合并肺炎死亡；1例十二指腸菱形吻合術(shù)后吻合口瘺，2次手術(shù)行瘺修補(bǔ)及胃空腸吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院，其余術(shù)后均恢復(fù)良好，飲食正常，復(fù)查腹平片無特殊，痊愈出院。

本組中術(shù)后隨訪9例，時(shí)間6個(gè)月～7年，其中偶有腹脹不適1例，為十二指腸擴(kuò)張段剪裁后端端吻合術(shù)后病人，其余未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

討 論

十二指腸閉鎖和狹窄的病因及發(fā)病機(jī)理不十分清楚，近年來，國外最新研究發(fā)現(xiàn)家族性十二指腸閉鎖病史中，其發(fā)病與纖維母細(xì)胞生長因子10及纖維母細(xì)胞生長因子受體2b基因突變有關(guān)［2］。

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高及設(shè)備的改善，彩色多普勒超聲對胎兒先天性十二指腸閉鎖的準(zhǔn)確率提高［3］，為胎兒出生后盡早醫(yī)治提供有利條件。

十二指腸閉鎖中，隔膜型閉鎖最常見，本組中隔膜型閉鎖8例(57%)，行十二指腸隔膜切除，腸管縱切橫縫術(shù)，該術(shù)式損傷小、效果好、術(shù)后并發(fā)癥少。

尚好、李正等研究發(fā)現(xiàn)［4］，Ⅰ型腸閉鎖腸壁各層神經(jīng)叢及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常，盲端型腸閉鎖中，近端腸管除腸壁肥厚，各層神經(jīng)叢及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)均較正常明顯減少，這種改變?yōu)槟c閉鎖手術(shù)切除腸管范圍提供了理論基礎(chǔ)，因此對隔膜型閉鎖8例行十二指腸隔膜切除，腸管縱切橫縫術(shù)。盲端閉鎖腸系膜分離1例，行十二指腸擴(kuò)張段剪裁后端端吻合術(shù)。

4例Ⅱ型閉鎖，行十二指腸菱形吻合，菱形吻合改變了以往十二指腸-十二指腸側(cè)側(cè)吻合或十二指腸-空腸吻合中兩個(gè)腸管并行排列、吻合口術(shù)后早期功能不良等情況，而菱形吻合吻合口開放，術(shù)后早期功能恢復(fù)滿意。

如果閉鎖在降部，術(shù)中應(yīng)特別注意十二指腸壺腹附近操作，謹(jǐn)防損傷十二指腸乳頭處的胰膽管開口，方法是：剪除隔膜前，先擠壓膽囊，觀察膽汁流出位置，仔細(xì)辨認(rèn)膽胰管開口［5］，術(shù)中用此方法發(fā)現(xiàn)1例有膽胰管分支分別進(jìn)入閉鎖遠(yuǎn)近兩端病例。

新生兒腸壁薄，腸系膜血管細(xì)，鉗夾后易缺血，影響吻合口愈合，因此，手術(shù)中盡量不用腸鉗夾腸管。此外，吻合口瘺的原因除了閉鎖腸管血液供應(yīng)不良外，還與吻合操作技術(shù)有關(guān)，黏膜內(nèi)翻縫合不完全或操作粗糙可導(dǎo)致吻合口邊緣挫傷壞死，特別是采用單層吻合時(shí)容易發(fā)生此并發(fā)癥［6］，術(shù)中用紗布保護(hù)周圍組織后再切開十二指腸，吸盡胃腸液，修剪整齊切緣，做十二指腸菱形吻合及十二指腸空腸吻合時(shí)，用無損傷5-0可吸收線縫合，后壁行連續(xù)內(nèi)翻縫合，前壁行間斷內(nèi)翻縫合，均為全層縫合，針距要均勻，適當(dāng)，每隔0.2～0.3cm 1針。新生兒腸閉鎖遠(yuǎn)端腸管細(xì)，吻合時(shí)常縱行剪開約1cm腸管，切面修剪整齊，擴(kuò)大吻合口，后壁不做漿肌層包埋，可適當(dāng)減少吻合口梗阻發(fā)生率。

十二指腸閉鎖手術(shù)的成功除與手術(shù)技巧、方法有關(guān)外，還與患兒是否有手術(shù)并發(fā)癥及圍手術(shù)期處理有關(guān)。研究表明手術(shù)等應(yīng)激時(shí)，機(jī)體免疫防御功能下降，易使腸道細(xì)菌移位，這些菌群則又是造成機(jī)體感染的主要來源［7］。13例手術(shù)患兒術(shù)中均留置胃管通過吻合口，放入空腸上段，超出吻合后3～5cm，吻合口近端留一側(cè)空減壓，術(shù)后24小時(shí)即可開始微量喂養(yǎng)，經(jīng)鼻飼管滴入母乳或低聚配方奶，從10ml/(kg·日)開始，10ml/kg(kg·日)遞增，以期消化道適應(yīng)，刺激腸功能恢復(fù)完善，并觀察患兒有無嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于刺激消化液和胃腸道激素的分泌，可為腸黏膜細(xì)胞直接提供營養(yǎng)物質(zhì)，維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保持腸黏膜的免疫屏障，使腸道黏膜細(xì)胞發(fā)育成熟。防止腸道細(xì)菌移位，降低術(shù)后感染發(fā)生率［8］。

參考文獻(xiàn)

1 Tashjian DB，Moriarty KP.Duodenal atresia with an anomalous common bile duct masquerading as a midgut volvulus［Ｊ］.J Pediatr Surg，2001，36(6):956-957.

2 Yukihiro Tatekawa，Hiromichi Kanehiro，and Yoshiyuki Nakajima.Duodenal Atresia Associated with “Apple Peel” Small Bowel Without Deletion of Fibroblast Growth Factor-10 or Fibroblast Growth Factor Receptor 2Ⅲb.Surg Today，2007，37:430-433.

3 王海軍，程瑞洪，趙銀花.超聲診斷胎兒十二指腸閉鎖1例.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(9):712-713.

4 尚海，王練英，李正.先天性腸閉鎖腸壁膚能神經(jīng)免疫組織化學(xué)研究［Ｊ］.中華小兒外科雜志，1998，19(6):366-367.

5 王果，李振東，潘少川.小兒外科手術(shù)學(xué).2000:443-447.

6 曹慧，張宏偉，劉豐麗，馬同勝，殷易鈺，馮東川.154例新生兒腸閉鎖手術(shù)報(bào)道.臨床小兒外科雜志，2007，6(3):21-23.

7 Banning M，et al.Bacterial and the gastrointestinal tract:beneficial and harmful effects［Ｊ］.Br J Nurs，2006，15(3):144-149.

8 許新立，劉雪平，馬紅彩，朱素艷，韓華，郭杰，李素賢，阻術(shù)芹.小兒胃腸道手術(shù)后腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)治療的效果觀察.中國臨床營養(yǎng)雜志，2007，15(6):357.