關于臍帶繞頸的圍產兒分娩方式的討論

摘 要 目的：探討臍帶繞頸對圍生兒及分娩方式的影響。方法：回顧性分析80例臍帶繞頸病例的臨床資料，并與80例無臍帶繞頸者進行對照研究，比較兩組出現胎兒窘迫、新生兒窒息等情況和分娩方式的不同。結果：臍帶繞頸組胎兒窘迫、新生兒窒息和助產率均高于對照組，兩組剖宮產率無明顯差異。結論：臍帶繞頸對圍生兒有不良影響，使陰道助產率增高，而不增加剖宮產危險。加強產前診斷和產時監護，選擇最佳方式及分娩時機是降低圍生兒死亡率及新生兒窒息率的有效措施。

關鍵詞 臍帶繞頸 胎兒窘迫 新生兒窒息 分娩方式

臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干稱為臍帶纏繞，其中約89.7%為臍帶纏繞胎兒頸部，即臍帶繞頸［1］。臍帶繞頸使臍帶縮短，胎兒下降時臍帶牽拉過緊，血循環受阻是臨產后發生胎兒宮內窘迫的主要原因之一，如果處理不當會發生新生兒窒息，并可影響產程進展，導致分娩異常。本文收集80例臍帶繞頸病例，并與同期80例無臍帶繞頸者進行對比分析，探討其對圍生兒及分娩方式的影響，以降低胎兒窘迫、新生兒窒息及圍生兒死亡的發生率，提高產科醫護質量。

資料與方法

臨床資料：2005年6月～2006年6月我院共有頭位妊娠分娩者3000例，其中胎兒臍帶繞頸600例，發生率5%。排除有妊娠合并癥及其他并發癥者，選擇其中80例單胎頭位者為觀察組，對照組為80例同期住院無胎兒臍帶繞頸及妊娠合并癥者。兩組產婦的年齡、孕周等情況無明顯差異，均為初產婦，無引產史，無陰道分娩禁忌證。

胎兒窘迫的診斷標準：①羊水污染Ⅱ～Ⅲ度；②宮縮間歇期聽診2次以上，胎心率＞160次/分，或＜120次/分(重度胎心率異常為≤100次/分，或≥180次/分)；③胎心電子監測出現晚期減速、重度變異減速，NST(無負荷試驗)基線率異常、變異減少或消失，無反應型；④胎動每小時>3次，或較原來的胎動次數增加或減少1/2，經觀察不能恢復者［2］。達到以上任意1項即可診斷為胎兒窘迫。

新生兒窒息的診斷標準：新生兒娩出1分鐘僅有心跳而無呼吸，或呼吸功能不全者稱為新生兒窒息。國內外多采用Apgar評分法，出生1分鐘時Apgar評分≤7分則診斷為新生兒窒息［3］。

統計學處理：兩組資料采用X₂檢驗進行統計學分析，P＜0.05有統計學意義。

結 果

臍帶繞頸與胎兒窘迫及新生兒窒息的關系臍帶繞頸組中有21例出現胎兒窘迫(26.25%)，10例出現新生兒窒息(13.75%)，1例胎兒在入院時已死亡。無臍帶繞頸組中7例出現胎兒窘迫(8.75%)，2例出現新生兒窒息(2.50%)，無死亡胎兒。前者胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率均高于后者，兩組間差異具有統計學意義(分別為P＜0.01，P＜0.05)。

臍帶繞頸對分娩方式的影響臍帶繞頸組行剖宮產11例(13.75%)，陰道助產(側切、產鉗助產等)20例(25.00%)，順產49例(61.25%)。無臍帶繞頸組行剖宮產9例(11.25%)，陰道助產3例(3.75%)，順產68例(85.00%)。兩者剖宮產率的差別無統計學意義(P＞0.05)，但前者陰道助產率明顯高于后者，兩組間差異具有統計學意義(P＜0.01)。

討 論

臍帶繞頸是胎兒臍帶纏身最常見的一種類型，以繞1周者居多，占分娩總數的20%左右，繞3周以上者少見，個別胎兒甚至有繞頸7周的現象。其發生原因和臍帶過長、胎兒過小、羊水過多及胎動過頻等有關。臍帶正常長度30～100cm，若小于30cm稱為臍帶過短，臍帶繞頸1周需臍帶20cm左右。臍帶功能狀況與其長短及纏繞頸部的松緊度密切相關，臍帶較長、繞頸較松弛、不影響臍帶血循環者，對胎兒的影響相對較小；但臍帶較短、繞頸過緊可使臍血管受壓，致臍動脈血流受阻或胎兒頸靜脈受壓，使胎兒腦組織缺血缺氧，造成宮內窘迫甚至死胎、死產或新生兒窒息［4］。這種現象多半發生于分娩期，往往危及胎兒。頭位妊娠臍帶繞頸時，絕大多數產婦仍可正常分娩。本組資料中61.25%的頭位妊娠臍帶繞頸病例自然分娩，產程中未見胎兒窘迫和新生兒窒息，說明半數以上的此類病例完全可經陰道自然分娩而無臍帶拉緊致胎兒缺血缺氧之憂［5］。因為臍帶血管的長度較臍帶長，平時血管卷曲呈螺旋狀，同時臍帶本身由膠質包繞，有一定彈性，故繞頸周數與胎兒存活程度大多無直接關系，只有在臨產以后隨著宮縮的加緊，下降的胎頭將纏繞的臍帶拉緊時才會造成臍帶過短的情況。剖宮產時則應向上托取胎頭，避免臍帶進一步拉緊致胎兒缺氧。頭位妊娠、臍帶繞頸而無其他剖宮產指征者，雖然術前胎兒已有窘迫，若能立即手術取出胎兒，其缺氧時間短，可無新生兒窒息發生。但如果缺氧時間過長，胎兒儲備消耗過多，則會引起新生兒窒息甚至死亡。陰道分娩時，無論是自然分娩、加腹壓或產鉗助產，均應爭取在胎兒窘迫、胎心減速后30分鐘內娩出胎兒，超過30分鐘娩出的新生兒其預后較差［6］。臨床上電子監護發現胎心率異常或可變減速，胎兒宮內發育遲緩，初產頭浮，臨產后發現胎兒窘迫、產程延長等均應考慮臍帶繞頸的可能，予以重視。凡B超診斷臍帶繞頸者均應密切注意胎兒宮內情況，應囑孕婦做好胎動計數，每周1次NST或生物物理評分。由于臍帶繞頸的胎兒在妊娠期極少發生危險，故診斷雖已確定，亦不必急于結束分娩，臨產后密切觀察產程及先露下降情況，有條件者以胎兒監護儀動態觀察胎心率變化，一旦出現中、重度可變減速或可變減速混有晚期減速(LD)，經改變體位及吸氧等措施不見好轉者，提示胎兒缺氧與臍帶受壓有關，胎先露遲遲不下降則應盡快結束分娩。分娩方式應根據宮頸擴張程度以及先露的高低來決定，若短期內不能從陰道分娩，宜采用剖宮產。分娩過程中當胎頭娩出后，如繞頸的臍帶過緊應用2把止血鉗鉗夾臍帶、剪斷，迅速娩出胎兒，糾正缺氧。對臀位合并臍帶繞頸者，應放寬剖宮產指征。臍帶繞頸是當前產科剖宮產率增高的原因之一。臍帶繞頸增加了臨產后高危因素，如羊水Ⅲ度污染、胎心監護異常等；產前診斷臍帶繞頸孕婦，臨產后產科醫師常規向家屬交代臍帶繞頸可能對胎兒造成的危害，家屬及孕婦自身對陰道分娩顧慮加大，要求選擇剖宮產結束分娩，這樣造成臍帶繞頸的剖宮產率增加。臍帶繞頸對圍產兒的危害單就臍帶繞頸而言，不應是剖宮產的指征。無論陰道分娩或剖宮產術，均應以提高圍生期質量，降低母嬰并發癥為主要目的。如無其他高危因素頭位妊娠的孕婦合并臍帶繞頸，我們應積極打消患者疑慮，鼓勵其陰道試產，加強產程監護，以提高產科質量，降低圍產兒的病死率。

參考文獻

1 樂杰.婦產科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:140.

2 余志英，李麗文，柯偉玲，等.胎兒窘迫與新生兒窒息關系的研究［J］.河北醫藥，2005，27(7):508-509.

3 蔡蘭娣.1016例臍帶繞頸的臨床分析［J］.中國優生與遺傳雜志，2005，13(10):74-75.

4 李裕，謝平，張莉，等.臍帶繞頸與分娩方式及其對圍生兒預后的影響［J］.中國婦幼保健，2005，20(18):2370-2371.

5 王遠菊，李曉東，馮桂軍.產前胎心變異減速對圍產兒及分娩方式的影響［J］.實用診斷與治療雜志，2005，19(1):42-43.

6 吳味辛.分娩時的臍帶并發癥及其防治［J］.實用婦產科雜志，2000，16(5):231.