新生兒缺氧缺血性腦病CT診斷與出生時Apgar評分相關性探討

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是新生兒在出生前，出生時或出生后由于多種原因引起窒息造成機體缺氧及循環系統發生障礙導致新生兒出現一系列病理生理改變，在CT上有腦部異常改變。Apgar評分是反映新生兒出生時是否有窒息及窒息的程度，從而指導治療及預后的指標之一。對119例新生兒缺氧缺血性腦病的CT表現與新生兒出生時的1分鐘阿氏評分進行分析研究，以提高對該病的認識，及臨床治療預后估計進行幫助。

資料與方法

2009年5月～2011年5月收治HIE患者119例，男76例，女43例；胎齡33～42周；年齡出生后10小時～10天。其母孕周＜37周16例，37～42周93例，＞42周10例。出生時重度窒息(Apgar評分1分、3分)11例，輕度窒息(Apgar評分1分、4～7分)48例，正常新生兒(Apgar評分8分以上)60例。其中臍帶繞頸有15例。

檢查方法：西門子Somatom huanyue單排螺旋CT機。掃描條件110kV，110Ma、1.5s層厚、層距5mm。窗寬700HU，窗位35HU。

本組以新生兒缺氧缺血性腦病的CT分度診斷指標作為依據［1］：①輕度：腦白質散在、局灶低密度灶，分布1～2個腦葉，腦溝、腦池、腦室正常，腦白質低密度灶CT值范圍17～19.9HU。②中度：腦白質低密度灶超過2個腦葉，但未累及全部腦白質，基底節、小腦密度正常，腦白質低密度灶CT值范圍14～16.9HU。③重度：腦白質彌漫性低密度灶，基底節、小腦密度也可降低，灰白質界限消失，腦溝、腦室、腦池受壓變小，腦白質低密度灶CT值在14HU以下。

結 果

CT診斷為輕度HIE 50例，其中伴蛛網膜下腔出血(SAH)6例；中度HIE 51例，其中伴蛛網膜下腔出血18例；重度HIE 18例，其中伴蛛網膜下腔出血9例。另有兩例重度缺氧缺血患者伴有腦實質出血，其中1例阿氏評分3分，1例8分。有2例阿氏評分3分蛛網膜下腔出血患者伴腦室內出血。蛛網膜下腔出血33例，腦實質出血2例，腦室內出血2例。

新生兒出生1分鐘Apgar評分：0～3分11例，4～7分48例，8分以上60例。Apgar評分與HIE的CT表現對比，見表1。

討 論

新生兒的腦部解剖有其自身的特殊性，主要表現為腦部細小血管的內皮細胞連接松散，且血液供應調節不完善。另一方面腦實質內髓鞘發育不成熟，在缺氧缺血的狀態下，血管的內皮損傷明顯，致血管的通透性增加，水、鈉和蛋白質漏出，引起腦水腫，進一步導致尚未完善的髓鞘受損，部分髓鞘變性引起細胞性腦水腫［2］。此時大腦矢狀旁區和其下面的白質最易受損。在CT診斷分度中，輕度主要發生在白質區，因血液調節的關系其灰質還很少受累，從而CT表現有密度差異，受累白質密度降低，皮髓質界限清楚，而到中度改變時缺氧明顯，血供調節不足以供灰質的需氧。灰白質有了不同程度改變，CT出現白質受損范圍增大、灰白質交界模糊。若缺氧進一步加重，在同等嚴重缺氧的條件下，需氧量大且對缺氧敏感的灰質受損嚴重，CT出現明顯低密度，且灰白質交界消失，甚至出現腦白質高于灰質密度的“灰-白質密度反轉”現象。本組可見5例。組織缺氧時間長，腦血管自動調節功能喪失，血管通透性增加，血液外滲，這時如果血壓波動過大，可造成周圍血管毛細血管床破裂出血。本組中蛛網膜下腔出血33例，腦室內出血2例，腦實質出血2例。本組診斷蛛網膜下腔出血偏多，可能與有些新生兒正常的高密度硬膜竇在難判斷的情況下歸于蛛網膜下腔出血有關。

Apgar評分用來判斷新生兒窒息其敏感性高，而特異性差。這是因為早產兒母親分娩前用藥有關，有的新生兒雖無窒息，但Apgar評分低。本組有7例HIE的CT表現為重度，但Apgar評分高，這是因為部分窒息患兒因兒茶酚胺釋放增加，使出生時心率、呼吸等方面反應性增強，掩蓋了窒息患兒的癥狀。有些Apgar評分受人為因素影響大，評分有時不一定準確。因此對于正確，真實反映窒息程度及預測腦損傷程度有一定局限性。國外一般以出生后5分鐘Apgar評分為重要指標，本院婦產科和兒科醫生認為出生1分鐘Apgar評分更有利于指導出生后HIE的治療，且本院判斷1分鐘Apgar評分更為客觀、準確。所以本組以新生兒出生1分鐘Apgar評分研究指標。為真實掌握新生兒的缺氧程度，不應片面滿足Apgar評分在正常范圍，而應該結合臨床表現及CT表現綜合判斷。

通過本組分析認為，Apgar評分低的新生兒缺氧缺血的患者，在CT表現也會更重些，且合并蛛網膜下腔出血或腦實質出血機會高。本組Apgar評分3分的有1例腦實質出血、兩例合并腦室出血。但也有兩例Apgar評分低，但CT表現為輕度HIE且不合并蛛網膜下腔出血。可能與產后及時輸氧、治療有關。Apgar評分高的也不能忽視，本組有兩例Apgar評分9分，但CT表現為HIE重癥，且合并蛛網膜下腔出血。Apgar評分與HIE與CT表現有一定關聯性，但CT診斷HIE不能完全互相依賴Apgar評分，可以結合，參考靠臨床資料。

Apgar評分不能正確反映酸中毒的程度，因此對正確真實反映窒息程度及預測腦損傷程度有一定局限性，而CT表現則能直接顯示顱腦損傷程度。通過本組病例分析，認識到CT是HIE診斷和預后判斷中不可缺少的重要途徑。同時CT更直觀反映腦損傷范圍和程度，是單純性腦水腫還是合并顱內出血。對顱內出血進行定位定量診斷，了解HIE進展，對可疑病例及時做CT檢查，明確診斷，結合臨床提供及時、完整準確的CT資料。所以臨床不能單純依靠出生后Apgar評分來診斷HIE，還需結合CT等一些輔助檢查、新生兒出生的情況來判斷HIE的程度。

參考文獻

1 夏黎明.新生兒缺氧缺血性腦病CT分度診斷指標的研究［J］.實用放射學雜志，2005，21(9):964-966.

2 劉玉花，姜山，等.新生兒缺氧缺血性腦病的CT診斷.實用放射學雜志，2002，18(6):514-515.

3 章樂，曹敏凱.臨床兒科雜志，2011，29(1):81-85.