肘關節外脂肪變化對肘部骨折的X線診斷意義

摘 要 目的：探討肘關節外脂肪變化對肘部骨折X線的診斷價值。方法：回顧分析851例肘部損傷的X線片征象。結果：骨組織和關節外脂肪無變化81例，無法觀察軟組織變化158例。612例均有骨質損傷和(或)軟組織變化，612例中有關節外脂肪變化530例。結論：觀察肘關節外背側脂肪的變化有助于對肘部骨折的診斷。

關鍵詞 肘部骨折 X線診斷 脂肪變化

資料與方法

2006年5月～2011年8月收治肘部受傷患者851例，男535例，女316例，年齡1～21歲。上述收治病例均有肘部外傷史。

肘關節外脂肪正常X線表現：觀察沒有受過傷的肘部正側位X線照片并和人體解剖標本對照，發現在肘關節囊的前后都有脂肪組織，充填在鷹嘴窩、喙突窩和橈骨頭窩內。側位照片上掌側可以看到長條樣密度較低的脂肪陰影，披覆在骨皮質上，其下端至喙窩的下緣，背側關節外脂肪陰影在X線照片見不到。

肘關節外脂肪異常X線表現：肘部創傷后，在側位X線照片觀察，關節外脂肪可有下列變化。掌側脂肪的變化有3種：①脂肪層變短變寬，顯三角形，其下緣有喙突窩的上部；②脂肪陰影呈弧形條狀，下端離開喙突窩；③脂肪層模糊或消失。

背側脂肪的變化：背側脂肪陰影如在X線片上看到即屬異常，也有3種變化：①脂肪層細長而薄，披覆在肱骨遠端背側髁部骨皮質的外緣；②脂肪層呈弧形，下端離開骨皮質；③脂肪層呈塊狀或弧形條狀，并向后移位與背側骨質皮完全離開。

851例肘部損傷的X線照片中，骨組織和關節外脂肪均無變化81例，無法觀察軟組織變化158例，其余612例均有骨質損傷和軟組織變化，612例中有關節外脂肪變化530例，可分4種類型(主要根據背側脂肪的變化而確定)。①第1型：關節囊內有少量積液，背側脂肪層不可見，掌側脂肪層變為短而寬的三角形陰影。②第2型：關節囊內有中等量積液，背側脂肪層長而薄，披蓋在肱骨下端背側皮質的后緣。掌側脂肪層呈短而寬的三角形陰影，下端離開骨皮質，或脂肪層模糊甚至消失。③第3型：關節囊內有大量積液，掌側和背側脂肪層呈弧形條狀影，下端部離開骨皮質呈典型的“八字胡”樣陰影。④第4型：關節囊內有大量積液，伴有囊外積液，背側脂肪呈塊狀或條狀陰影，向后移位與骨分開，掌側脂肪變化與第3型相同。

關節外脂肪變化的類型參考患者的年齡，可初步確定骨折發生部位。見表1。

肱骨下端髁或髁上骨折328例，其中青枝骨折或骨折端無移位166例，這些病例在X線照片上很難看出骨折線，在側位照片上若不注意觀察骨質結構的細微變化，也很容易被忽略。本組僅有2例初診時沒有發現骨折，經復查發現有明顯的骨膜反應，證明有骨折存在。我們體會關節外脂肪陰影的變化，標注著有骨折存在，應進一步細致地觀察骨質有否改變，尤其是關節外脂肪影呈第4型改變，絕大多數都是肱骨髁或髁上伸展型骨折。

一般尺橈骨骨折若仔細尋找骨質改變尚易確定，本組有數例外髁骨骺分離，開始則很難發現它的骨質變化，經復查后才得到證明，當關節外脂肪有變化而骨質看不出改變時(尤其是關節外脂肪影呈第2型改變)應多考慮為外髁骨骺分離。

結 果

本文收集黎平縣人民醫院肘部損傷患者851例的X線照片能進行統計和分析612例，著重對肘部骨折的間接X線征象進行了分析，因而提高了X線診斷的準確性。

青枝骨折和裂縫骨折的骨質結構變化輕微在X線照片上不易看出，此時觀察軟組織變化對骨折的診斷非常重要。

文內612例肘部創傷中，有關節外脂肪變化560例，此530例中僅有12例沒有看出骨質改變。因此說明，凡有關節外脂肪變化者，骨折的存在高達97.8%。將關節外脂肪變化分為4型，根據此4型變化能初步推測關節囊內積液的多少和骨折發生的部位。

討 論

關節外脂肪變化的機理，是由于關節囊內積液推移關節處脂肪所致，關節外脂肪發生移位的程度和關節囊內積液有密切關系，此點被下列事實所證明。

肘關節造影時，當注射少量造影劑后可發現，背側脂肪層被推移，在照片上脂肪影顯露在肱骨髁部皮質的后方，這說明關節囊內積液可使關節外脂肪發生移位。關節囊內積液時關節囊膨脹呈球形，在側位照片上觀察層時90°位可見關節外掌及背側脂肪下端與骨分開呈典型“八字胡”樣。伸肘位時，則掌側脂肪層下端不與骨質分離而與骨皮質接近，這種現象可以說明關節外脂肪的變化，完全受關節內液體流動所影響。

關節囊內積液，背側脂肪的上端是不應當離開骨皮質的，肱骨髁與髁上骨折關節外脂肪上端常與骨分離，以為這和囊外骨折有關。在兒童尸體解剖時，發現關節囊附著在鷹嘴窩上1/3交界處，髁上伸展型骨折有時前面骨折線在關節囊內即鷹嘴窩中1/3，后面骨折線常在囊外即鷹嘴窩上1/3，由于囊內和囊外均有骨折，囊外也有出血，因此背側脂肪向后上移位與骨分開。

關節積液多少和損傷輕重有關外，還受其他兩個因素的影響：一是時間的因素，X線檢查距離損傷時間短則積液少，時間長積液可以增多，比如內上髁骨髁分離，幾小時以內脂肪變化均系第1型，幾小時以上者多為第2型。另一個因素是和關節囊撕破的程度有關系，我們發現肱骨外髁骨分離后幾小時內的照片和3天以上的照片所見關節外脂肪均表現為第2型，這說明單純以時間因素是無法解釋的，因而使我們想到與關節囊撕裂有關，外髁骨骺分離的病例在手術時發生關節囊被撕破，使關節囊內血液流至囊外，也有些病例關節囊內血液沒有完全流至囊外，因而脂肪變化仍呈顯第1型或第2型。

612例肘部損傷中，82例沒有看出關節外脂肪的變化，其原因是：①關節囊外骨折。如肱骨骨干下1/3骨折，單純內上髁骨骺分離和尺橈骨上端骨折；②關節囊破裂，血液流至關節外軟組織中，脂肪位置可不發生改變，如髁上骨折，外髁骨骺分離和鷹嘴骨折等。

關節外脂肪變化一般可在1個月內消失，但也有少數病例背側脂肪變化復查時持續存在，此種情況多見于骨折嚴重錯位者，骨折雖然已經愈合，脂肪陰影仍不能復原，這可能與肌腱損傷有關。

過去認為肘部單純外傷性滑囊炎處在小兒并不少見，我們認為多屬外傷所引起的關節囊內積液，絕大多數均有骨折存在，如果發現骨質結構有輕微的改變或有可疑的骨折現象，同時發現有軟組織變者，可以進一步肯定骨折的診斷。參考文獻

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