社區獲得性肺炎的影像學表現及臨床意義

摘 要 目的：探討社區獲得性肺炎的影像學表現及臨床意義。方法：收集200例社區獲得性肺炎患者臨床及相關影像檢查資料，其影像學檢查優先選用DR胸部X線檢查，及胸部CT作補充檢查，增加診斷敏感性。結果：雙側或一側肺門影模糊62%，雙下肺或一側下肺不規則索條狀、網紋狀陰影，伴小點狀致密影76%，可見小結節影48%，肺段及大葉實變16%，有局部肺氣腫8%。結論：社區獲得性肺炎是常見的社區感染，有著很高的發病率和死亡率，社區獲得性肺炎的影像診斷是重要環節。

關鍵詞 社區獲得性肺炎 影像學 DR檢查

社區獲得性肺炎(CAP)是常見的肺部感染疾病，診斷基于臨床癥狀、胸部影像學檢查及微生物學檢查。胸部影像學檢查是診斷社區獲得性肺炎的重要手段，其影像學檢查優先選用DR胸部X線檢查，及胸部CT作補充檢查，可增加診斷敏感性，并提供有關病因的鑒別診斷資料。掌握社區獲得性肺炎的影像特點有助于社區獲得性肺炎的診斷和治療。

資料與方法

收集200例社區獲得性肺炎患者臨床及相關影像檢查資料，200例均做DR胸部正側位檢查，其中8例又做了CT檢查。其中男83例，女117例；年齡18～71歲，平均48歲。主要臨床表現，咳嗽152例，胸痛36例，發熱11例，呼吸困難1例，治療后均作X線胸片檢查。

結 果

病灶分布：病變累及右下肺95例，雙下肺78例，左下肺19例，雙肺8例。

DR胸部X線攝片表現：雙側或一側肺門影模糊62%，雙下肺或一側下肺不規則索條狀、網紋狀陰影，伴小點狀致密影76%，可見小結節影48%，肺段及大葉實變16%，有局部肺氣腫8%。

復查：經過正規抗炎治療后的1～2周攝片，病變已吸收38%，病變有吸收52%，病變無明顯吸收8%，進一步治療后病變有吸收。

討 論

發病率：社區獲得性肺炎為常見社區感染，有很高的發病率和死亡率。國內無確切統計，每年有數百萬例患者。美國每年約有400萬人患病，其中約有15000人死亡。

臨床表現缺少特征性：有咳嗽、咳痰，主要為白色黏痰、黃色黏痰、鐵銹色痰或痰中帶血，喘憋、呼吸困難、胸痛、頭痛、發熱。有腹痛、食欲不振、厭食、惡心、嘔吐等消化系統癥狀，也有倦怠、乏力、精神萎靡等神經精神癥狀。肺部聞及濕啰音或干性啰音。并可合并多種基礎性疾病。

病理：肺炎鏈球菌仍是CAP最常見致病菌，而肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌在CAP中的重要性逐漸增加［1］。亞洲社區獲得性肺炎的主要致病菌依次為肺炎鏈球菌、流感嗜學桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和病毒［2］。成人病毒性肺炎并不少見，而且病毒和細菌混合感染可能與重癥肺炎相關［3］。

影像表現：社區獲得性肺炎因致病菌的多樣性使其在X線上表現為多種多樣，影像特異性差，可以稱為“百變肺炎”。①肺紋理增粗、模糊：肺炎所致的肺葉、肺段肺紋理增多、增粗，邊緣比較模糊，此征像常見于支氣管肺炎，是肺炎的早期 X線表現；可與血管性紋理增強相鑒別。②小斑點狀或小斑片狀影：是小葉范圍的滲出性或壞死性肺泡炎變，特點是下葉比上葉多，內帶比外帶多，后部比前部多；多見于支氣管肺炎。③小結節影：病灶直徑2～5mm，邊緣模糊，以中下肺野多見。多見于病毒性肺炎，也見于細菌性肺炎和真菌性肺炎，特異性不強。④肺段及大葉實變：肺炎鏈球菌肺炎和肺炎桿菌肺炎常占據一個肺段或一個肺葉，卡氏肺孢子蟲肺炎、腺病毒肺炎可累及幾個肺段或肺葉。CT檢查可見“空氣支氣管征”。⑤球形陰影：見于金黃色葡萄球肺炎、真菌性肺炎等，其病理基礎是膿腫或肉芽腫。⑥條索狀及網狀陰影：多見于慢性肺炎及間質性肺炎，以增生病變為主，邊緣可清楚或模糊，病變吸收緩慢。⑦局部肺氣腫：多見于小兒支氣管肺炎，病變區周圍肺透明度增高。⑧空洞：X線上表現為環形透明區，邊緣較清楚或模糊，空洞內為壞死組織。⑨胸膜病變：發生胸腔積液、胸膜增厚。CT檢查可以幫助明確病變部位，判定肺炎侵害程度。成人應該常規拍胸部側位，部分病例側位病灶顯示好，可以有效減少漏診；與患病前胸片作比對，有助于明確診斷。

鑒別診斷：社區獲得性肺炎的影像特異性差，需要根據患者的病史采集、臨床表現，結合X線胸片上的影像，肺炎的診斷一般不難，但要確診還需排除肺部非炎癥類疾病，尤其要除外結核和腫瘤類疾病。在X線胸片上都可以表現為炎癥樣浸潤陰影或并存有炎性病變，極易混淆。肺部腫瘤，尤其是肺癌的早期診斷關系到患者的生命安危，而肺結核的診斷，需要有計劃的長期抗結核治療，減少誤診非常重要。

有經驗的影像學醫師結合臨床癥狀，生化檢查，影像學病灶的分布及特點有助于鑒別，進一步作CT檢查能更好地顯示病灶特征，鑒別病變性質。

當前需解決的主要問題：社區獲得性肺炎是常見的社區感染，有著很高的發病率和死亡率，我國每年有數百萬例患者。且隨著抗生素的廣泛應用，耐藥菌株不斷出現，不規范治療的情況相當普遍，社區獲得性肺炎的影像診斷是重要環節，但卻缺乏社區獲得性肺炎影像學的深入研究，這已不能滿足臨床的需求，社區獲得性肺炎的影像學表現值得進一步研究探討，使之更合理地指導臨床選擇和合理使用抗菌藥物具有重要意義。

A、B右下肺增多、增粗的肺紋理在治療1周后有吸收。

C、D患者右下肺炎變。其內帶帶紋理增多，增粗，而2個月前肺部未見異常。

E、F、G右下肺炎變，右下肺紋理增多、增粗，治療1周后，變化不大；作CT檢查，右肺中葉、左肺舌葉炎癥。

H、I、J見局部右下肺野模糊，治療10天后右下肺紋理增多、模糊，繼續治療，在1個月后完全吸收。左下肺大片狀炎變，治療1個月后完全吸收。

參考文獻

1 盛瑞媛.中華醫學會第十次內科學會議紀要.中華內科雜志，2005，44:151.

2 陳裕湘.關于社區獲得性肺炎的病原學特點及病原菌的耐藥性的國內外研現狀分析.中華中西醫雜志，2004，5(16).

3 李翠聯.成人社區獲得性病毒性肺炎的發病率和特征.中國醫學論壇報，2008.