腦出血患者早期腸內營養對免疫功能的影響

摘 要 目的：觀察腦出血患者早期給予腸內營養支持后免疫功能變化。方法：將腦出血患者60例隨機分為腸內營養組(A組30例)和完全腸外營養組B組(30例)，比較干預前后兩組患者免疫功能的變化。結果：治療前A組與B組的CD4、CD4/CD8、CD3水平明顯低于正常組(P＜0.05)，IgE明顯高于正常組(P＜0.05)，而A組與B組組間差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后A組CD4、CD4/CD8、CD3高于B組(P＜0.05)，IgE明顯低于B組(P＜0.05)。A組患者平均住院時間20±11天，B組患者平均住院時間26±15天，A組患者住院時間明顯短于B組(P＜0.05)；院內感染發生率A組2例，B組7例，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：腦出血患者在強調疾病治療的同時需要加強營養支持治療，改善營養狀況，早期給予腸內營養能促進顱腦外傷后細胞免疫功能的恢復，對增強機體抗感染能力和改善嚴重腦損傷患者預后有重要臨床意義。

關鍵詞 腸道營養 腦損傷 免疫力

腦出血后患者可以出現免疫功能抑制，尤其是細胞免疫功能低下而易發生機體感染，是神經內科經常遇到的問題［1，2］。腦出血在急性期伴隨有血腫及其周圍組織發生炎癥反應，并表達多種細胞因子和黏附分子，如白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、白細胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子(TNF)、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)和血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)等。腦出血急性期患者多出現飲食困難，需要采取營養支持治療，而不同的營養方式對患者的免疫功能是否具有重要影響尚無確切結論。因此，本文對腦出血患者早期給予腸內營養支持后免疫功能變化進行觀察。

資料與方法

2009年1月～2010年1月收治腦出血患者60例，作為研究對象進行前瞻性對照研究，均經臨床和影像學證實為腦出血，并符合以下條件：①年齡≥18歲；②入院時GCS評分5～8分，并持續24小時以上；③合并其他疾病不在研究范圍內，研究期間死亡者退出研究；④發病后24小時內無消化道應激性潰瘍或是消化道出血；⑤無休克表現，研究期內未用血制品(包括白蛋白)；⑥既往無心、肺、肝、腎和內分泌疾患史，發病后6小時內入院。入選病例隨機分成兩組，A組即腸內營養組30例，B組即腸外營養組30例。另設10例年齡相當正常對照組。

研究方法：①A組：入院后2小時內插胃管接負壓瓶，24小時后如果胃潴留量＜200ml則開始管飼高能量、高蛋白要素飲食-安素。胃腸營養量以所占全量的25%～30%開始，每天以25%遞增至全量，不足的部分靜脈營養補充。根據計劃入院后第7天后可全部經胃管鼻飼提供營養物質，清醒患者盡量口服。②B組：入院后當天即開始給予完全腸外營養支持治療。由鎖骨下靜脈導管輸入3合1全營養混合液，應用輸液泵24小時均勻滴注。于入院后第7天插胃管按A組方法，清醒患者盡量口服。

觀察指標：入院后于給予營養前抽血檢驗，治療14天后復查檢驗指標。外周血T淋巴細胞亞群，NK細胞亞群檢測：以堿性磷酸酶法抗堿性磷酸酶法，采用中國軍事醫學科學院研究所提供的T淋巴細胞和NK細胞檢測盒。外周血C₃、C₄以瓊脂擴散法測定，C50以溶血法測定。外周血免疫球蛋白(IgG、IgE、IgM、IgA)以瓊脂擴散法檢測或放射免疫法檢測。

統計學處理：結果以(X±S)表示，采用配對t檢驗、非配對t檢驗、X₂檢驗、F檢驗。取P＜0.05。統計學軟件為SPSS11.0。

結 果

治療前A組與B組的CD4、CD4/CD8、CD3水平明顯低于正常組(P＜0.05)，IgE明顯高于正常組(P＜0.05)，而A組與B組組間差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后A組CD4、CD4/CD8、CD3高于B組(P＜0.05)，IgE明顯低于B組(P＜0.05)。A組患者平均住院時間20±11天，B組患者平均住院時間26±15天，A組患者住院時間明顯短于B組(P＜0.05)；院內感染發生率A組2例，B組7例，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1～3。

討 論

本文結果表明，腦出血后患者無論是體液免疫還是細胞免疫均發生不同程度的改變，表現為輔助性T細胞活性下降，CD4/CD8比值下降，補體C₃水平較正常組降低，免疫球蛋白的IgE和IgMI水平較正常對照增高，提示腦出血患者存在急性炎癥的過程，是炎癥后的免疫反應。一些研究表明［1，2］，中樞神經系統損傷可導致神經-內分泌-免疫紊亂，皮質醇濃度升高，血清抑制因子和抑制細胞出現，產生免疫抑制效應，影響非特異性免疫系統及特異性免疫系統功能，使免疫功能大大降低。動物實驗證實，腦出血后存在炎癥反應，且較非出血性腦損傷更為明顯。炎癥反應在腦出血后血腫周圍組織水腫形成中的作用，越來越引起人們的關注。腦出血引起補體激活后，產生大量過敏毒素C₃A和C5A。它們可刺激炎癥細胞合成腫瘤壞死因子α(TNFα)激活細胞產生細胞因子、神經營養因子和急相蛋白，并增加黏附分子的表達［3］。腦出血后出現的炎癥反應，表現為中性粒細胞、巨噬細胞的浸潤。這兩種細胞可表達多種促炎性因子破壞腦組織。研究發現，腦出血后炎癥細胞浸潤與細胞凋亡存在時間上的相關性。免疫組織化學研究也表明，腦出血后中性粒細胞、巨噬細胞和小膠質細胞的TNF-A表達增強［4］。隨著機體分解代謝增加，消耗增大，引起C₃濃度下降，T細胞和CD細胞亞群活性低下均造成病后細胞免疫抑制，免疫力、抗感染力下降，從而使住院感染率上升。

嚴重疾病可導致代謝紊亂和機體免疫防御功能受損。營養支持為機體提供必需的營養物質，不僅可預防營養不良的發生，而且可治療已經存在的營養不良，使患者預后大大改善。腸內營養作為營養支持的方法之一可用于腸功能較完善的機體，細胞及其相關淋巴組織和淋巴細胞谷氨酰胺的攝取和利用，促進T細胞增生，維持腸道黏膜上皮細胞的完整性，提高腸道分泌型免疫球蛋白的水平，防止創傷所致的腸黏膜萎縮，減少細菌移位，從而降低感染的發生。本研究說明早期腸道營養支持治療對患者的免疫功能和預后有重要影響。

綜上所述，腦出血患者在強調疾病治療的同時需要加強營養支持治療，改善營養狀況，早期給予腸內營養能促進顱腦外傷后細胞免疫功能的恢復，對增強機體抗感染能力和改善嚴重腦損傷患者預后有重要臨床意義。

參考文獻

1 Wolach B，Sazbon L，Gavrieli R，et al.Early mi munologi-caldefects in comatose patients after acute brain injury.J Neurosurg，2001，94(5):706-711.

2 許風雷，買蘇木，董旭南，等.危重癥患者營養支持對免疫功能影響的臨床研究.腸外與腸內營養，2006，13(4):221-223.

3 于惠芝，張新民，劉崇梅，等.腸外腸內營養支持在危重腦外科患者中的應用.中國臨床營養雜志，2003，12(4):304.

4 楊金升，于偉鈴，羅曉紅，等.腦卒中患者早期腸內腸外營養治療.中國臨床營養雜志，2002，10(3):175-179.