肺大皰在麻醉中引起的自發性氣胸1例

病歷資料

患者，男，70歲，體重60kg，因慢性膽囊炎、膽石癥行膽囊切除手術。既往慢性支氣管炎、肺氣腫15年，右上肺肺大皰3年，無明顯呼吸困難，無紫紺。入室血壓150/85mmHg，心率70次/分，SPO₂ 95%。麻醉誘導咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼2μg/kg，異丙酚2mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg，面罩加壓吸氧SPO₂ 100%，誘導平穩，插管順利。控制呼吸參數，吸呼比1:2，潮氣量10ml/kg，氣道壓力22cmH2O，3分鐘后，血氧飽和度快速降至50%。口唇發紺，經檢查排除氣管導管扭曲，呼吸回路無漏氣，聽診左肺呼吸音清晰，右肺未聞及，叩診右肺呈鼓音，考慮為肺大皰破裂引起的自發性氣胸，急用一粗針頭在右肺第２肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，有氣體噴射出。X線檢查顯示右側胸膜腔大量積氣，肺完全萎縮，氣管和心影偏移至健側。經行胸腔閉式引流，紫紺減輕，SPO₂升至90%。3天后漏氣停止，X線肺已膨脹，然后撥除引流管。

討 論

肺大皰是肺泡內壓力升高，肺泡壁破裂相互融合，最后形成巨大的囊狀樣改變。肺大皰一般繼發于小支氣管的炎性病變，如肺氣腫、肺炎、肺結核，因小支氣管發生炎性病變后引起水腫、狹窄，造成管腔部分阻塞，產生活門作用，使空氣能進入肺泡而不易排出，致使肺泡內壓力升高。炎癥使肺組織損壞，肺泡間隔逐漸因泡內壓升高而破裂。肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。一般常因劇烈的咳嗽，屏氣或運動，使肺內壓驟然升高，導致大皰突然破裂，形成自發性氣胸或血氣胸。

本例患者考慮為潮氣量相對偏大，氣道壓力升高，并伴有原發病而突然引起自發性氣胸，所以在術前應考慮好肺大皰破裂的可能性，既在麻醉手術中應如何積極預防治療。①術前積極防治原發病，控制感染，仔細體格檢查，比較雙肺叩診音、呼吸音有無呼吸困難及紫紺；②麻醉手術中防止患者過度緊張及過度通氣，注意潮氣量、吸呼比、氣道壓力變化；③如引發自發性氣胸，早期診斷、早期治療，無癥狀可保守治療，癥狀明顯時采用胸腔閉式引流或開胸手術治療。