結核性腦膜炎治療中存在的問題分析

結核性腦膜炎(TBM)簡稱結腦，是結核病中最嚴重的之一。目前結腦的診斷大多根據患者的臨床表現及腦脊液的典型改變，但結腦的治療仍然存在很多問題。近年來，由于抗生素及激素的不合理使用，使得結腦的治療愈發困難，因此，更有效的提高結腦的治療效果是目前亟待解決的問題，也是減少結腦死亡率的關鍵。

目前結腦的治療主要分為一般治療、抗結核治療、腎上腺皮質激素的治療，以及腰穿鞘內注藥治療。

一般治療

結腦患者初期應絕對臥床休息，在多年工作中發現在患者腦壓基本恢復正常后(視患者具體情況而定)，適當的下床活動有利于腦脊液中蛋白的恢復；另應該給患者高熱量、高蛋白、高纖維素飲食，尤其是昏迷不能正常進食者，一定要給予鼻飼，一則有利于患者加強體力，再者有利于患者保持大便通暢，避免由于排便時腹壓升高誘發腦壓升高而出現腦疝危及生命死亡的危險。

抗結核治療

早期、規律、全程、聯合、適量是抗結核治療的原則，同樣適用于結腦，只是治療的療程應更長。早期給予抗結核治療直接關系到預后，曾有報道結腦發病后5天開始抗結核治療，死亡率6.2%，第10天開始抗結核治療，死亡率29.2%，第15天開始抗結核治療，死亡率52.7%，而第20天開始抗結核治療，全部死亡。另外，結腦的化療還應考慮血-腦脊液屏障、藥物的通透性因素。一般認為在腦膜無損傷炎癥的情況下，INH、PZA、CS、1314TH、1321TH可在腦脊液中達到有效藥物濃度；利福平也能在腦膜發炎時透過腦膜，因此，應根據患者的具體的情況選擇藥物，合理選擇用藥方案對預后也是至關重要的。一般用藥總療程不少于1.5年。

腎上腺皮質激素的治療

腎上腺皮質激素(以下簡稱激素)具有抗炎、抗過敏、抗纖維化、減輕腦水腫等作用，在強有力的抗結核藥物保障的情況下合用激素可獲得良好的效果，尤其在急性期，越早使用效果越好。在急性期因為患者多有嘔吐，故多選擇靜脈給藥(多為地塞米松)，待病情平穩后可改為口服給藥(多為潑尼松)，同時開始減量。值得注意的是在減量越接近尾聲的時候，越應該放慢減量的速度，換而言之，可將原減藥量改為少量多次遞減。此外，激素減量同時配合腰穿鞘內給藥比較不容易發生病情反復的情況。激素的使用時間及減量的時間沒有明確的規定，應根據具體情況適當調整，一般總的使用時間是8～12周。近年來，由于激素的不合理使用給治療上帶來了很多麻煩，甚至導致不良的預后。因此，合理使用激素不但是挽救患者，減少并發癥，降低死亡率的關鍵，而且直接影響疾病的轉歸。

腰穿鞘內注藥治療

腰穿不但是診斷的途徑，而且通過腰穿鞘內注藥也是主要的治療方法之一，同時還可以通過腰穿放腦脊液降低腦壓，減少腦疝的發生率。鞘內注藥主要是異煙肼和地塞米松，其目的是異煙肼可以直接作用于腦膜而發揮作用直接殺死結核菌，地塞米松則是減少腦脊液的滲出，防止粘連及腦脊液循環梗阻的發生。在多年工作中發現在急性期連續(一般3～7天)腰穿鞘內給藥可明顯改善患者癥狀，縮短病程，大大降低死亡率。

總之，雖然結腦是比較兇險的疾病之一，然而，只要臨床醫生能夠及時發現，合理地選藥，系統地治療，一定會給患者解除病痛，挽救生命，造福于社會。