術(shù)前血壓控制不佳高血壓患者術(shù)中發(fā)生頑固性高血壓1例

關(guān)鍵詞 術(shù)前 血壓控制 高血壓 術(shù)中 頑固性高血壓

病歷資料

患者，女，65歲，身高152cm，體重55kg。因發(fā)現(xiàn)右腮腺腫物3年入院。患者既往體健，無(wú)高血壓史。無(wú)煙酒史。入院血壓189/100mmHg，連續(xù)測(cè)壓血壓均升高。予以尼群地平片10mg，2次/日治療，血壓控制于150～160/90～100mmHg，治療3天后進(jìn)行腮腺腫切除術(shù)。腮腺腫物大小3cm×4.5cm，活動(dòng)性好。輔助檢查血常規(guī)，生化，ECG及胸片未見(jiàn)異常。手術(shù)當(dāng)天早晨血壓192/95mmHg，舌下含服心痛定5mg，50分鐘后血壓164/96mmHg，送入手術(shù)室。進(jìn)入手術(shù)室時(shí)生命征：血壓162/100mmHg，心率90次/分，SPO₂ 98。手術(shù)于氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，予以力月西3mg，芬太尼0.2mg，仙林6mg，丙泊酚100mg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，順利插入7.0#氣管導(dǎo)管。麻醉以丙泊酚6mg/(kg·小時(shí))微泵注射維持。手術(shù)開(kāi)始時(shí)追加芬太尼0.2mg。此時(shí)生命征：血壓142/90mmHg，心率88次/分，SPO₂ 100，EtCO₂ 36，呼吸為機(jī)控12次/分。手術(shù)開(kāi)始后9分鐘血壓166/98mmHg，心率92次/分，EtCO₂ 40。開(kāi)吸入麻醉ISO 2.5%，氧流量開(kāi)至6L/分。3分鐘后血壓187/95mmHg，心率92次/分，EtCO₂ 40。追加芬太尼0.1mg，靜注丙泊酚100mg，丙泊酚微泵維持量改為10mg/(kg·小時(shí))。3分鐘后血壓192/99mmHg，心率98次/分，EtCO₂ 40。ISO加大為3.5%，氧流量6L/分。3分鐘后血壓195/98mmHg，心率98次/分，EtCO₂ 39。觀察氧流量減至1L/分。血壓測(cè)量間隔時(shí)間改為每分鐘測(cè)量。于另一側(cè)手臂測(cè)量血壓197/98mmHg。1分鐘后血壓194/99mmHg，心率98次/分，EtCO₂ 40。靜注硝酸甘油0.5mg后測(cè)量血壓177/96mmHg，心率102次/分。遂以硝酸甘油微泵注射5μg/(kg·分)維持。之后5分鐘內(nèi)血壓升高至202/105mmHg，心率105次/分。再次靜注0.5mg，硝酸甘油微泵注射劑量調(diào)至15g/(kg·分)。1分鐘后測(cè)量血壓201/103mmHg，心率105次/分。靜注美托洛爾1mg。1分鐘后血壓188/100mmHg，心率95次/分。再次靜注美托洛爾1.5mg。1分鐘后血壓195/102mmHg，心率92次/分。再次靜注美托洛爾2.5mg。1分鐘后血壓208/110mmHg，心率90次/分。硝酸甘油維持劑量加大到25μg/(kg·分)。并再次靜注硝酸甘油0.5mg。血壓測(cè)量改為持續(xù)測(cè)量。

血壓繼續(xù)上升到217/118mmHg，心率90次，EtCO₂ 40。靜注20μg硝普鈉。并以硝普鈉微泵注射5g/(kg·分)維持。此后3分鐘血壓依然未見(jiàn)有明顯下降，遂加大硝普鈉微泵注射劑量至15g/(kg·分)，再次靜注硝普鈉20μg。1分鐘后血壓208/108mmHg，心率91次/分，EtCO₂ 40。硝普鈉微泵注射劑量增至25g/(kg·分)，另靜注硝普鈉50μg。1分鐘后血壓205/108mmHg，心率90次/分，EtCO₂ 40。3分鐘后血壓降至193/102mmHg。5分鐘后降至172/98mmHg。7分鐘后降至158/96mmHg，調(diào)整硝酸甘油及硝普鈉微泵注射劑量至20μg/(kg·分)。之后血壓于148～163/89～95mmHg變化，心率一直維持在90左右，EtCO₂ 40左右。硝酸甘油及硝普鈉的維持量逐步減至10μg/(kg·分)。直至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)時(shí)間70分鐘，術(shù)畢患者轉(zhuǎn)至ICU。2個(gè)小時(shí)后患者清醒。術(shù)后1天訪(fǎng)視患者，患者未出現(xiàn)心血管方面的并發(fā)癥。術(shù)后1周病理結(jié)果：腫物為普通腮腺瘤。病人拒絕做其他全身檢查。

討 論

術(shù)中高血壓發(fā)生的原因：①術(shù)中淺麻醉；②交感神經(jīng)興奮；③內(nèi)環(huán)境紊亂，低O₂，高CO₂；④合并一些分泌兒茶酚胺的疾病，例如嗜鉻細(xì)胞瘤等。

此病例患者為高血壓患者，術(shù)前血壓控制欠佳，術(shù)中由于手術(shù)刺激血壓逐步升高，高血壓(190～217/90～118)維持時(shí)間大約0.5個(gè)小時(shí)，給予加深麻醉及靜注硝酸甘油，美托洛爾的情況下血壓仍不降，最后在給予大劑量的硝酸甘油及硝普鈉下血壓才得以控制。實(shí)屬罕見(jiàn)。對(duì)于術(shù)中發(fā)生頑固性高血壓，要分析高血壓發(fā)生原因并及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，以減少術(shù)后各方面并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)：高血壓患者，未經(jīng)治療和(或)血壓控制不佳者，應(yīng)暫停手術(shù)。不能因?yàn)槭中g(shù)簡(jiǎn)單而掉以輕心。待查明原因及正確治療后，方可進(jìn)行手術(shù)，以避免術(shù)中或術(shù)后各種嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生。