醫源性膽管損傷10例分析

醫源性膽管損傷系指醫生在行上腹部手術時因操作不慎而造成的肝外膽管損傷，主要發生于膽囊切除術、膽總管探查術、胃大部切除術、肝切除術及胰頭手術，尤以膽囊切除術多見，是上腹部手術的嚴重并發癥，病情復雜，處理困難，若不及時正確診治，后果嚴重，甚至危及生命。隨著腹腔鏡膽囊切除術(LC)廣泛開展及小切口膽囊切除術(MC)增多，發病率呈上升趨勢，2002年10月～2010年6月收治醫源性膽管損傷患者10例，分析報告如下。

臨床資料

本組10例患者均為開腹手術所致，其中男7例，女3例，年齡30～72歲，平均49.5歲，7例來自單純膽囊切除，膽囊切除加膽總管探查2例，1例為潰瘍病行胃大部切除術所致。其中損傷膽總管6例，肝總管3例，右肝管1例。損傷類型：膽總管被絲線結扎2例，“三管”匯合處被部分切除4例，肝總管和膽總管被部分切除1例，匯合部撕裂2例，右肝管撕裂或穿孔1例。損傷原因：手術分離時破損3例，電刀灼傷1例，結扎切斷6例，術中發現并處理6例，術后診斷并處理4例。

討 論

膽管損傷的原因：醫源性膽管損傷多發生在膽囊切除、膽總管管探查取石和胃大部切除術等手術中。有學者認為醫源性膽管損傷通常容易發生在以下兩種情形：①非常容易的膽囊切除術；②極為難做的膽囊切除術。仔細分析概括起來醫源性膽管損傷的發生與解剖、病理及手術三因素有關，針對這些因素加以防范則是降低醫源性膽管損傷發生率的關鍵。具體地說，主要是因對手術存在潛在危險的膽囊切除重視不夠，盲目自信，本組中有2例因思想上過于自信而損傷，遇到困難操作不正規，不耐心，不細心，盲目追求速度，盲目鉗夾止血，處理膽囊管時過渡牽拉，造成誤切，誤扎致膽管損傷，本組3例。有些特殊的病理變化，急性化膿性或壞疽性膽囊炎、硬化萎縮性膽囊炎，膽囊頸部結石嵌頓致膽囊管過短及Calot三角狹窄粘連甚或瘢痕化及Mirizzi綜合征等情況，由于組織炎癥水腫或廣泛致密粘連，極易發生膽管損傷。膽道的解剖變異較為復雜，如膽囊管過長且與肝總管并行，右肝管直接匯入膽囊管，膽囊管與膽總管匯合部異常，高位膽囊等等均會增加手術難度而致損傷。另外，麻醉不滿意，術野顯露不佳，不能直視下操作，過分強調小切口，增加了手術難度和膽管損傷的發生率。

膽管損傷的診斷：我們認為術中、術后出現下列情況，應考慮膽管損傷的存在以及常用的檢查手段：①膽囊已切除，術野沖洗后，用清潔的干紗布多次蘸術區，確認有無膽汁污染，如果紗布有黃染，應仔細檢查滲漏膽汁處，如有困難應常規術中膽道造影，術中膽道造影是及時發現膽管損傷的最好方法。②關腹前仔細檢查膽囊的完整性，將切除之膽囊剖開，檢查Hartmann袋囊區有無第2個管口，如有兩個管口意味著膽管損傷。③術后早期出現皮膚、鞏膜黃染，應首先考慮膽管損傷。④術后腹腔引流有多量膽汁流出或術后立即出現腹痛、腹脹、腹膜炎，腹穿抽出膽汁者。⑤術后反復發生上腹部疼痛、寒戰高熱、黃疸等膽管炎癥狀。⑥T管或引流管造影：術后經術中放置的T管或引流管造影可觀察到膽管損傷的部位和損傷的程度。⑦術后患者出現黃疸，經B超檢查發現肝內膽管擴張，肝外膽管中斷者即可確診，PTC檢查可觀察到膽管損傷的平面，表現為梗阻的近端膽管擴張或損傷部位狹窄，遠端膽管不顯影，PTC不僅確診膽管損傷平面和損傷程度，而且為手術治療提供依據。⑧內鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)：ERCP此項檢查對診斷膽管損傷有一定意義，可觀察到損傷的遠端膽管影像，損傷部位狹窄或完全不通，損傷近端膽管不顯影或通過狹窄部位后的膽管擴張，同時可排除結石、腫瘤等引起的梗阻。此項檢查可根據患者的具體情況選擇應用。⑨核磁共振膽道成像(MRCP)可以清楚顯示損傷的部位和范圍，具有無創、準確率高的優點，本組2例經此確診。

膽管損傷的處理：膽管損傷的處理應根據發現的早晚，損傷的類型、程度和位置，是否合并感染以及全身情況等選擇不同方法。術中做到細致的無損傷單絲線膽管無張力吻合或可吸收線無張力吻合，膽管壁不易剝離過多，注意勿損傷3點、9點處的營養動脈，維護局部良好的血運及術后長時間的膽管內支撐是成功的關鍵。立即修復的方式以膽管修復加T管引流效果好，但局部條件要好：斷端完整，血運良好，內徑＞5mm，吻合張力不大，損傷周圍無明顯炎癥，否則應考慮行膽管空腸Rouxeny吻合術。術中發現膽管損傷即行處理，只要判斷準確，方法選擇適當，成功率高，避免再次手術的困難、危險和被動。術后發現膽管損傷修復技術上較困難，注意不可在急性炎性環境下進行修復手術，先行近端膽管引流和腹腔充分引流，待炎癥消退后再進行膽管修復或重建手術，術式以膽管空腸Rouxeny吻合最為理想。不論膽管對端吻合還是膽管空腸Rouxeny吻合，必須保證吻合口無張力，黏膜對黏膜對端全周吻合，并放置T管支撐和引流防止術后吻合口狹窄。本組中修補加T管引流6例，端端吻合1例，膽腸吻合3例。1例術中發現膽管損傷，經處理后仍有膽漏，腹腔引流1個月半后，膽漏停止，6個月后拔T管，隨訪4年無狹窄及膽管感染表現；隨訪的1例行端端吻合者，手術后3個月開始反復發生膽管炎，診斷為膽管狹窄，再次手術膽腸吻合，隨訪至今5年無臨床癥狀而治愈。

預防：每例膽囊切除術，都必須認清Calot三角的解剖關系，隨時注意膽道解剖變異，手術時要仔細解剖、結扎膽囊動脈，要靠近膽囊壁，確認膽囊管與膽總管、肝總管、膽囊壺腹關系再結扎，解剖關系不明者采用逆行切除法，仍有困難者可切開膽囊取石，順囊腔追尋遠端膽囊管，切除多余囊腔，僅保留Calot三角區的頸部囊壁，并刮除黏膜。術野暴露要清楚，保證直視下操作，不要過分強調小切口，麻醉不滿意時及時糾正，不要盲目比速度，格守不任意鉗夾、結扎或切斷任何不明確的結構原則。術中遇有出血時，必須保持鎮定，不要盲目的亂縫亂夾血管，可以左手拇指和示指經winslon孔捏緊肝動脈后再止血或用手壓迫止血點，吸盡積血，在明視下辨認清楚解剖關系后再進行妥善處理，對條索狀結構未明確之前，不能貿然切斷結扎，關腹前認真檢查有無膽汁滲漏。

對嚴重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎患者，不要強行切除膽囊，可先行膽囊造口，2期再行膽囊切除，目前盡管手術技術、輸液、麻醉等有長足進步，手術的安全性亦有明顯提高，但仍要堅持急診膽囊切除，宜在疾病發作的72小時內，擇期手術宜在1～3個月擇期進行處理的原則。對病程超過72小時，但局部體征明顯及全身中毒感染癥狀嚴重，抗生素等治療無效，需手術治療，應考慮分期手術處理，待2～3個月后病情穩定后再行確定性手術。

掌握并合理應用切除膽囊的方法，對無明顯粘連者，剝離切除膽囊可采用順逆結合法，需要指出順逆結合法多可避免損傷，但偶有損傷膽管的可能。在Calot三角盡量少用電刀進行分離、止血，因其對周圍組織產生熱電效應而致局部組織缺血或直接損傷膽管。

總之，在膽囊切除術中，應高度警惕膽管損傷，思想上的足夠重視和技術的嚴格規范是避免醫源性膽管損傷的關鍵環節，認清“三管一壺腹”的關系，合理采用膽囊切除的方式，膽管損傷應及時發現并選擇恰當的手術時機和方法。