肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的護理38例

關(guān)鍵詞 肝硬化 消化道出血 護理

上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥及死亡原因之一，臨床表現(xiàn)嘔血或黑便，其特點是出血量大、病情兇險，病死率50%左右。2009～2010年收治肝硬化并發(fā)上消化道出血患者38例，經(jīng)精心治療及護理，效果良好，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

資料與方法

本組患者38例，男25例，女13例，年齡18～68歲，均以嘔血、黑便或休克為首發(fā)癥狀，并經(jīng)臨床超聲或CT確診有肝硬化存在、內(nèi)鏡確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血。其中肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化11例；自身免疫性肝炎2例。誘發(fā)原因：因飲食不當(dāng)誘發(fā)16例，因過度勞累、情緒激動誘發(fā)12例，因便秘、劇烈咳嗽2例、服用非甾體抗炎藥誘發(fā)5例，3例無明顯誘因。

治療：迅速建立靜脈通路，快速補液；常規(guī)藥物(生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑、保肝藥物等)應(yīng)用，輸血等對癥治療。3例三腔二囊管壓迫止血，2例急診斷流手術(shù)。

結(jié) 果

經(jīng)上述治療38例患者，治愈33例，死亡3例，手術(shù)2例，經(jīng)隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)12例。

護 理

基礎(chǔ)護理：①體位：消化道出血患者，因血容量低，容易產(chǎn)生體位性低血壓因此要求患者絕對臥床休息，防止出現(xiàn)體位性暈厥，嘔吐時應(yīng)側(cè)臥位，防止窒息；②活動期應(yīng)禁食水；③密切觀察生命體征變化，記24小時出入量。

心理護理：消化道出血患者，一般神志清醒。但因大量出血，而產(chǎn)生恐懼和精神緊張，應(yīng)主動、耐心與患者交流，正確運用解釋、鼓勵、安慰、暗示等支持治療方法解決患者存在的問題。搶救過程中護士應(yīng)沉著、冷靜，切忌因忙亂而加重緊張氣氛。做好家屬的工作，鼓勵家屬多陪同患者，不在患者面前表現(xiàn)出厭煩、恐懼、顧慮等。做好患者心理護理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

預(yù)見性護理：①有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并上消化道出血與季節(jié)、時間、溫度有關(guān)，冬季最高，春季次之；氣溫越低越容易出血。因此，警惕高危人群，在高發(fā)季節(jié)、高發(fā)時間、高發(fā)氣溫時，應(yīng)加強巡視和生命體征的監(jiān)測。②出血先兆：肝硬化患者如果突然出現(xiàn)惡心、頭暈、心悸、出冷汗、四肢發(fā)冷、血壓下降、脈搏增快、腸鳴音亢進等癥狀，護士應(yīng)警惕出血先兆，立即報告醫(yī)生。③再出血征象觀察：a.反復(fù)嘔血與黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴腸鳴音亢進；b.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；c.血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高［1］。如有上述情況提示有繼續(xù)出血征象，及時報告醫(yī)生，配合醫(yī)生積極搶救。

飲食護理：肝硬化并上呼吸道出血患者在藥物治療的同時給予合理飲食，可增強機體及肝臟的抵抗力，有利于肝功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高治愈率，改善預(yù)后［2］。對于肝硬化患者，注意飲食至關(guān)重要。一般來說大量嘔血的患者，必須嚴格禁食禁水，出血穩(wěn)定48小時后冷流質(zhì)飲食，逐漸給半流質(zhì)飲食。對僅有黑便的患者，可以清淡無刺激性的流食，但不能過飽。上述原則應(yīng)詳細告知患者及家屬，讓患者自覺執(zhí)行，家屬監(jiān)督。

口腔護理：保持口腔清潔，做好口腔護理，消除口腔異味，避免口腔細菌繁殖，防止口腔內(nèi)殘留物或異味再次引起惡心、嘔吐，協(xié)助患者用溫鹽水漱口，護理時應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐。禁食水的患者應(yīng)每天口腔護理2～3次。

藥物護理：生長抑素是目前臨床上最常用、安全、有效的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的藥物。通過降低門脈壓力起到止血作用，其止血率達到85%，應(yīng)用生長抑素時應(yīng)嚴格掌握用藥速度和濃度。因此，因此臨床多采用注射微量泵均勻泵入，要注意觀察注射速度及輸液管道的通暢，因此穿刺靜脈應(yīng)選擇粗直、彈性好的大血管。垂體后葉素是臨床常用藥物，能迅速收縮血管，減少進入門靜脈系統(tǒng)的血液而達到止血作用，有作用強，價格低的優(yōu)點，臨床廣為應(yīng)用，但垂體后葉素一旦外滲易引起穿刺部位組織缺血、壞死或靜脈炎。因此，治療時應(yīng)充分稀釋，嚴密觀察穿刺部位，詢問患者有無疼痛，如有外滲、疼痛、靜脈炎，立即更換血管，用50%硫酸鎂濕敷，有胸悶不適時應(yīng)及時告知醫(yī)生，防止出現(xiàn)心絞痛及心肌梗死的發(fā)生。

三腔二囊管的護理：目前臨床上三腔二囊管極少應(yīng)用，只作為藥物治療和內(nèi)鏡治療仍不能控制出血時的止血措施，止血率達75%～85%。本組患者3例應(yīng)用，其中1例無效。應(yīng)用過程中應(yīng)注意下述問題：①使用前仔細檢查氣囊有無破裂、漏氣，氣囊充盈是否均勻；②使用時先充胃氣囊，觀察出血是否停止，如未止血，再充食管氣囊；③三腔管與患者軀體間的牽引角度30°，牽引物重量0.5kg，距地面5～10cm；④初次壓迫可維持6～12小時，以后4～6小時放氣30分鐘后再注氣，以免被壓黏膜發(fā)生缺血和壞死；⑤仔細檢查胃管中的吸出物，血性胃液是否不斷，咖啡色還是鮮紅色，以判斷三腔二囊的止血效果；⑥出血停止24小時后，氣囊放氣觀察24小時，如未再出血，可撥管；⑦拔管前口服液狀石蠟20～30ml，抽盡兩氣囊內(nèi)空氣再緩慢撥出，拔管動作要輕柔，以免損傷引起再出血。同時觀察囊壁上的血跡，以了解出血的大概部位［3］。

健康教育：肝硬化合并上消化道出血多因食管胃底曲張靜脈破裂出血所致，其1年復(fù)發(fā)率高達80%左右，因此預(yù)防尤為必要，要從以下幾方面教育患者：①飲食以軟食為主，忌油炸、粗糙食物，忌暴飲暴食；②注意休息，勿過度用力，勿劇烈咳湊，保持大便通暢；③氣候變換季節(jié)注意防寒。

參考文獻

1 王吉耀，主編.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:566.

2 徐長秀.肝硬化合并上消化道出血病人的護理［J］.護理研究，2009，23(1):31-32.

3 郁秀梅，史玉梅.48例肝硬化并發(fā)上消化道出血病人的護理［J］.全科護理，201，9(1):49.