冠狀動脈支架置入術后并發癥的預防及護理

關鍵詞 冠狀動脈 支架 并發癥預防 護理

目前，治療冠心病的方法有3種，即單純藥物治療、手術搭橋、冠狀動脈成形及支架置入術。冠狀動脈內支架植入術(PCI)為一種創傷小、安全性強的介入手術，已成為治療經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)后冠脈急性閉塞和減少PTCA后再狹窄的有效方法。但是它會引起多種嚴重的并發癥，尤其是術后的并發癥。本文總結冠狀動脈支架置入術通過在臨床中建立PCI術后嚴格的護理及觀察程序，加強抗凝治療，嚴格支架內血栓的預防和監護，嚴格穿刺部位的壓迫止血、包扎、制動，注重術后的迷走反射及低血壓的補液治療，能預防急性和亞急性血栓形成，明顯減少拔除股動脈鞘管時可能發生的血栓、出血、低血壓等術后并發癥。

支架內血栓的預防及護理

嚴格抗凝治療：支架植入術最重要的并發癥是急性和亞急性血栓形成，一般發生在植入支架后24小時內及2周內。術后注意預防血栓形成和合理的抗凝治療。①低分子肝素：術后6小時開始，下腹壁皮下注射0.3ml或0.4ml，每12小時1次，持續7～14天。②有效抗凝指標是：術后24小時APTT要達到并維持在正常值的2倍。根據APTT檢測結果，合理使用抗凝藥物：應嚴格控制肝素濃度800～1000U/H，使用肝素期間APTT為正常值(27.3～38.7)的1.5～2.5倍，當APTT高于2.5倍時，警惕有出血的危險，APTT低于1.5倍時，提示有血栓形成。③在抗凝藥物使用過程中要注意以下幾方面：a.注意觀察癥狀的變化，尤其是胸痛是否得到緩解，胸痛發作次數、程度、持續時間，用藥后是否出現不良反應。b.觀察有無皮膚黏膜及注射部位出血。c.對于靜脈應用，應注意輸液速度，并注意觀察輸液肢體有無疼痛及異常感覺，皮下注射者注射部位選擇腹壁臍周皮下，注射者用左手拇、食2指捏起腹壁皮膚形成皺褶，固定注射器針頭垂直插入，進針約1cm左右，回抽無回血，將藥液緩慢注入皮下脂肪組織內，注射完畢后，順進針角度拔針，局部壓迫1分鐘，每次更換注射部位，嚴格無菌操作。d.健康指導：抗凝治療前，向患者說明抗凝藥物的作用及應用目的，消除患者的各種不良心理因素。皮下注射，特別是局部有出血斑者，往往有擔心及恐懼感，因此，治療前及治療過程中需對患者耐心細致講解該藥應用的重要性及必要性，同時講解可能出現的局部輕度出血不良反應，這種局部輕度出血不會影響全身，以消除患者的擔心和恐懼情緒，使患者能愉快的接受治療。術后指導患者堅持按醫囑服用阿司匹林、氯比格雷等抗凝劑3～12個月。

心理護理：此階段患者情緒緊張是導致冠脈痙攣的常見誘因。持續劇烈的冠脈痙攣可導致支架內血小板聚集，血栓形成或血管閉塞。因此，要注重術前術后的健康教育及心理護理。術前可采取宣教、放錄像、發放資料、請手術成功的患者介紹親身體會等方式，使患者了解手術的必要性、方法、過程、注意事項及安全性；告訴患者術后在CCU安全可獲保障等。

穿刺部位出血的預防及護理

穿刺部位出血是最常見的并發癥。多與穿刺部位欠妥，重復穿刺，術中應用肝素、更換體位不當或局部加壓的沙袋移位等有關。①建立兩條靜脈通道，供抗凝藥物和常規用藥及采血，避免反復穿刺引起出血；②使用軟毛牙刷清潔口腔，進軟食，避免粗纖維、骨、刺及脆硬食物損傷黏膜引起出血。③拔管的護理：術畢保留股動脈鞘管期間存在鞘管斷裂引起出血等危險因素，因此，術后須拔除股動脈鞘管。護理實踐證明，術后4～6小時多數患者病情均能恢復平穩，凝血功能部分恢復，即可進行拔管。④延長臥床時間：以往術后24小時即下地或過早活動，易發生穿刺部位皮下血腫。因此采取拔管后8小時內手術肢體完全制動，絕對平臥24小時，48小時內可在床上活動，48小時后可在床旁輕微活動，72小時后可下床活動。

低血壓的預防及護理

低血壓的發生與下列因素有關：冠狀動脈殘余阻塞或再阻塞，血容量不足，迷走神經張力高，心包天塞，患者精神過度緊張、術前禁食時間過長、術中失血、術中及術后應用血管擴張劑、鈣通道阻滯劑及鎂極化液。

低血壓的護理措施：①嚴密監測血壓、心率、尿量，觀察有無傷口出血對于高血壓、高齡、極低心功能患者，須認真對照其基礎血壓及脈壓，綜合分析整體狀況，準確判斷血壓情況。一般術后3小時內，需觀察是否出現惡心、大汗，此癥狀常為低血壓或休克先兆。不明原因的低血壓，排除血容量不足外，如患者心電圖無明顯變化，要檢查有無腹膜后出血、穿刺部位內出血、冠狀動脈穿孔。發生出血時，立即調整抗凝劑劑量并對癥處理。a.針對患者緊張的原因，進行心理護理；b.術前禁食4小時；c.術后立即恢復進食；d.24小時內至少保證兩條靜脈通道，及時補足血容量。其后低血壓發生率明顯降低。②預防拔管綜合征：拔管綜合征指拔除股動脈鞘管時可能發生的心律失常、低血壓或休克及冠脈痙攣嚴格抗凝治療后，股動脈傷口止血難度很大。拔管后須立即壓迫止血，但若用力過度、或雙側傷口同時按壓，右冠脈病變，可致迷走神經反射性心動過緩，使回心血量減少發生休克。預防措施：a.按壓傷口力度以能觸摸到足背動脈搏動為準；b.兩側股動脈穿刺時，嚴禁同時拔管、按壓；c.緊張、傷口劇痛的患者，必須使患者身心放松，同時在傷口處皮下注射利多卡因50～100mg。此后未再發生拔管時病情異常改變。