骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者的護(hù)理體會

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核菌侵蝕骨與關(guān)節(jié)處所引起的慢性化膿性骨科炎癥，屬繼發(fā)性病變，90%繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道或淋巴結(jié)核，多以發(fā)病緩慢，病程長化膿遲緩，潰后不易收口為臨床特點(diǎn)，是一種致殘率較高的外科疑難雜癥，如護(hù)理不當(dāng)易形成道、瘺道等延長病程。2008～2010年收治骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者32例。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

臨床資料

本組患者32例，男21例，女11例；年齡12～68歲，平均29.7歲；病程3個(gè)月～12年，平均1.5年。發(fā)病部位：胸椎12例，四肢及關(guān)節(jié)10例，頸椎2例。

全身癥狀：發(fā)病緩慢、有低熱或高燒、食欲減退，脈快、盜汗，全身乏力，消瘦等癥狀。

局部癥狀或體征：①病痛與腫脹：初期局部疼痛不明顯，待病變發(fā)展到刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根痛，腰腿痛，單純骨結(jié)核或骨膜結(jié)核發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)痛經(jīng)加重，往往此時(shí)才引起患者注意，且患部肌肉處于痙攣狀態(tài)，以取保護(hù)作用。兒童常表現(xiàn)為夜啼，因夜里失去痙攣保護(hù)作用，疼痛加劇，四肢關(guān)節(jié)結(jié)核腫脹容易發(fā)現(xiàn)，皮膚顏色通常正常，局部有熱感，關(guān)節(jié)腫脹逐漸增大，肌肉萎縮患關(guān)節(jié)多呈梭形。②功能障礙：通常關(guān)節(jié)功能障礙比患部疼痛出現(xiàn)更早。為了減輕疼痛各關(guān)節(jié)處于特殊位置，如：肩關(guān)節(jié)下垂，肘關(guān)節(jié)半屈曲位，踝關(guān)節(jié)足下垂，頸椎結(jié)核常以兩手托住下顎，胸椎、腰椎結(jié)核者肌肉保護(hù)性痙攣，彎腰困難，以地上拾物時(shí)屈膝，屈，挺腰姿勢下蹲拾物，稱拾物試驗(yàn)陽性。③畸形：隨病性發(fā)展，骨關(guān)節(jié)或脊椎骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)活動近一步受限而出現(xiàn)畸形，椎體有后凸或凸畸形，腰部生理前凸消失，胸腰段結(jié)核后凸明顯發(fā)生駝背畸形。④寒性膿腫及竇道：部分患者發(fā)現(xiàn)寒性膿腫方就醫(yī)，頸椎結(jié)核常發(fā)生咽后壁或食管膿腫，影響吞咽和呼吸，腰椎結(jié)核有時(shí)可在腰三角，腋窩或腰股處膿腫，破潰后可形成或體表竇道見到分泌物。⑤截癱：為脊椎結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可造成終身殘疾，有膿液干酪壞死物，死骨，壞死椎間盤以及脊椎畸形等壓迫，損傷脊髓所致。

護(hù) 理

（1）術(shù)前護(hù)理：改善患者營養(yǎng)狀況，因患者多有食欲減退，身體消瘦，貧血或低蛋白血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充營養(yǎng)，選擇高熱量、高蛋白、高維生素類食物，有貧血的患者補(bǔ)充鐵劑或輸入新鮮血，將血紅蛋白增至100g/L以上。

患者的準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)檢查，心臟、肝臟、腎臟、凝血功能，血沉是否增快，關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)、X線，CT檢查有無異常發(fā)生，全身癥狀，同時(shí)給予患者心里和社會支持。

用藥物護(hù)理：病灶消除是骨結(jié)核治療的有效手段之一，術(shù)前通常用藥1～2個(gè)月待結(jié)核禁止再行手術(shù)，手術(shù)后再化療，方案必須按早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量的原則進(jìn)行，提高治愈率，減少結(jié)核的擴(kuò)散和復(fù)發(fā)，用藥有效指針為體溫下降，食欲增進(jìn)體重增加，局部疼痛減輕，機(jī)體血沉正常或接近正常。

緩解疼痛：局部固定，制動以減輕疼痛，防止病理性骨折或截癱發(fā)生。對于行牽引及石膏固定的患者按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，一般情況欠佳椎體不穩(wěn)定的患者應(yīng)臥床休息，減少活動，指導(dǎo)患者用放松療法或轉(zhuǎn)移注意力達(dá)到減輕疼痛的作用。

有效控制感染：病室整潔、安靜、舒適。空氣流通。陽光充足、床鋪平整、清潔干燥，用抗結(jié)核藥期間注意各種藥物的不良反應(yīng)，特別警惕肝功能受損及多發(fā)性神經(jīng)炎。

（2）術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測生命體征。術(shù)后1～3小時(shí)，每30分鐘測1次脈搏，血壓、呼吸，病情穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)，每1～2小時(shí)測1次，同時(shí)觀察肢體溫度，皮膚彈性，色澤，毛細(xì)血管充盈狀況，尿量等，如有異常情況及時(shí)遵醫(yī)囑處理。胸椎結(jié)核患者術(shù)后應(yīng)注意觀察有無胸悶。若患側(cè)呼吸音減弱，叩診呈鼓音，考慮胸膜破損引起的呼吸困難，立即報(bào)告醫(yī)師酌情處理。

預(yù)防感染。防止術(shù)后全身結(jié)核癥狀加重，局部創(chuàng)口破潰流膿，結(jié)核膿腫再現(xiàn)或病燉清除不徹底，遺留死骨，結(jié)核性肉芽組織，應(yīng)選用敏感抗生素配合抗結(jié)核藥物對全身進(jìn)行抗炎癥，抗結(jié)核治療。

預(yù)防并發(fā)癥。脊柱結(jié)核合并截癱，術(shù)后按截癱常規(guī)護(hù)理。頸椎結(jié)核患者翻身時(shí)須3人合作，其中1人保頭部，保持頸后伸，使頭與軀干一起翻起，避免翻身不當(dāng)引起截癱或加重截癱。兒童及不合作者須加以約束，翻身前將兩肩與兩髂骨用棉墊墊好，再將前后片合起來捆結(jié)實(shí)再翻轉(zhuǎn)。

壓瘡：經(jīng)常為患者擦身、更衣、按摩受壓部位和骨突處。床單元整潔、平坦、干燥，支撐身體空隙處，保護(hù)骨骼隆突出。臀部墊氣圈。枕部、足跟處墊棉花圈或泡沫塑料軟墊，兩肩墊海綿墊。睡石膏床的患者應(yīng)避免枕部、兩耳發(fā)生壓瘡。

肺部感染：鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰、截癱或全麻手術(shù)后患者應(yīng)定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)霧化吸入促進(jìn)排痰，有呼吸困難或吞咽困難，喂飯應(yīng)少量、慢、多次進(jìn)行，防止食物嗆入氣管引起窒息。

肌肉萎縮或關(guān)節(jié)僵直：鼓勵(lì)患者依抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽、上下支運(yùn)動以增強(qiáng)心肺功能和上下肢的肌力。同時(shí)被動活動各個(gè)關(guān)節(jié)，并進(jìn)行按摩，防止粘連、僵直。病灶局部病情不允許鍛煉時(shí)，進(jìn)行與病變局部無關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)動和全身性無負(fù)重運(yùn)動；病情容許時(shí)，在保證患處穩(wěn)定的前提下，循序漸進(jìn)、持之以恒，并逐漸增強(qiáng)運(yùn)動范圍和運(yùn)動量。同時(shí)，鍛煉過程中應(yīng)觀察患者有無不良反應(yīng)。若有，暫停鍛煉。

（3）心理護(hù)理：骨結(jié)核病致殘率高，手術(shù)目的是減少致殘率，但患者擔(dān)心復(fù)發(fā)，應(yīng)向患者耐心講解疾病的轉(zhuǎn)歸和愈后，告之堅(jiān)持服藥的重要性和必要性。消除患者緊張心理。

骨結(jié)核患者心理護(hù)理與健康教育十分重要，患者服藥時(shí)間長，病情幾經(jīng)反復(fù)常易致患者情緒低落、焦慮。同時(shí)，骨結(jié)核屬全身結(jié)核范疇，治療的全程必須充分運(yùn)用整體護(hù)理的思維模式。提高患者對治療的依從性，才能更有效地促進(jìn)康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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