多發性肋骨骨折使用肋骨環抱器治療的圍手術期護理

摘 要 目的：探討多發性肋骨骨折患者使用肋骨環抱器治療的圍手術期護理。方法：回顧分析30例外傷引起的多發性肋骨骨折患者經肋骨環抱器手術治療的護理特點和具體護理措施。結果：治愈30例，無1例死亡及環抱器移位，但可出現胸腔積液、術側胸壁麻木、胸廓過度矯正等并發癥，30例患者均恢復良好，無嚴重并發癥。結論：使用肋骨環抱器手術治療效果確切，而有效的圍手術期護理及良好的護理管理有助于預防和減少術后并發癥發生，加快術后恢復。

關鍵詞 肋骨骨折 肋骨環抱器 護理

近幾年，隨著交通事故及高處墜落傷患者增多，胸部外傷患者亦增多。肋骨骨折在胸部鈍性損傷中最常見約55%［1］。尤其胸部肋骨骨折合并連枷胸(3根或2處以上肋骨骨折)及嚴重肺挫裂傷患者明顯增多。如處理不當，會造成嚴重后果，死亡率達10%～20%［2］。2011年1～8月收治多發肋骨骨折患者90例，其中30例采用記憶合金肋骨環抱器治療，效果滿意，現將護理體會報告如下。

資料與方法

本組患者30例，男22例，女8例，年齡25～60歲，平均35.1歲。致傷原因：交通傷19例，墜落傷11例。右側肋骨骨折8例，左側22例，肋骨骨折根數3～10根。合并傷：重度創傷性濕肺合并呼吸困難5例，血氣胸8例，肺挫裂傷4例，連枷胸8例。胸部以外合并傷：顱腦損傷3例，脾破裂3例，胸腰椎及四肢骨折6例。傷后1小時～5天手術。

手術方法［3］：全組均選擇雙腔氣管插管全身麻醉，行開胸肋骨內固定+開胸探查術，術前準備：胸部64排螺旋CT+肋骨三維重建；可以使我們了解肋骨損傷根數及骨折斷端部位、移位情況，以及肺部大體損傷程度，均有較好的判斷，對手術切口選擇起到指導性作用。手術選擇前外側及后外側切口，一般選擇切口離骨折斷端上下及前后最近原則，如4、5、6前肋骨骨折，多選第5肋前外側切口，余同理類推。取健側臥位，患側上肢外展位，雙腔氣管插管全身麻醉，常規消毒，鋪單。合并血氣胸者術前常規行胸腔閉式引流術。手術切口根據CT結果確定的肋骨骨折根數及骨折部位選擇。沿肋間切開，完成胸腹腔操作及關胸前，再次確定肋骨骨折根數及骨折斷端具體部位，于胸壁肌肉下間隙上下游離，確定骨折斷端后，于肋骨斷端背面切開肋骨骨膜，并兩端游離與環抱器長度相等。避免在骨膜外分離，避免損傷較多肋間肌及肋間血管神經。將明顯移位的肋骨復位后，選擇根據肋骨橫徑大小匹配的環抱器，置于0～5℃消毒冰鹽水中浸泡，用專用環抱器撐開器于冰鹽水中將環抱器撐開。確定固定部位后，迅速將撐開的環抱器置于骨折斷端，確定固定無誤后，用熱鹽水紗布外敷于固定的環抱器上約1分鐘。環抱器自動收緊，緊緊環抱骨折端。完成肋骨固定，多根骨折，方法同前。術畢，沖洗胸腔及切口。術后根據胸腹腔損傷情況，決定放1～2根胸腔閉式引流管。

結 果

全組30例術后均治愈，住院時間10～18天，平均13.2天，無1例死亡及環抱器移位。有3例術后患側胸腔積液，均為肋骨骨折合并胸腰椎骨折及骨盆骨折長期臥床患者，經延期拔出胸腔閉式引流管后恢復。2例術后術側胸壁麻木感，1例術后患側較正常側略高，略影響美觀。1例術后出現急性Ⅰ型呼吸衰竭，由于護理中密切觀察病情變化及時發現，經呼吸機支持治療后治愈。術后隨訪1～10個月，均未見近期及遠期并發癥。

護 理

術前護理：①做好患者評估及時做好相關檢查，詳細做好各項護理評估，包括血常規、生化、凝血、全身CT情況，以了解有無手術的禁忌證，了解術前胸部CT或胸片情況，以便與術后比較。了解手術所涉及范圍及手術方式等，尋找出存在和潛在的護理問題，綜合評估后制訂詳細的護理計劃。②做好術前宣教：指導患者做好心理準備，由于急性外傷，且病情較重多數伴有呼吸困難及頻死感，患者易產生焦慮及恐懼心理，擔心預后，手術及術后效果，向患者說明手術的必要性、麻醉方式、手術過程，以往成功手術病例；講訴術后并發癥及預防方法；講訴呼吸治療對肺部復張的重要性、方法，以取得患者的合作。③術前準備：因多發肋骨骨折多有合并血氣胸及復合傷，多數需急診手術，認為常規術前行胃腸減壓，可減少胃內容物誤吸、減少麻醉誘導胃內大量脹氣，可提高術后患者早期胃腸功能恢復，減少胃腸脹氣引起膈肌彭升，影響呼吸功能，對手術及術后患者安全具有較好作用，但因胃管可減少呼吸道空間，喉頭水中不良反應，對呼吸有一定不良反應。本組30例均采用術前胃腸減壓，術后8小時拔除胃管，術后無1例腹脹、呃逆、嘔吐、誤吸及因膈肌彭升影響呼吸功能，術后8小時后均可早期正常術后飲食。

術后護理：①術后一般生命體征監測：術后連續心電、血氧及血壓監護，觀察基本生命體征變化。還可以通過相關監測指導調節術后補液量及補液速度，避免因補液誘發或加重術后肺水腫及心律失常發生。每10～30分鐘測生命體征1次，病情平穩后可1～2小時測量1次。并同時觀察患者神志、面色及末梢循環情況。均有助于及時發現及了解患者可能出現的并發癥，發現問題及時向醫師匯報并協助處理治療。避免疏忽大意，造成嚴重后果。②術后止痛：本研究全組手術后短期均予以杜冷丁肌注治療，治療后因疼痛不敢呼吸引起術后肺不張，肺炎及痰栓等嚴重并發癥均無1例發生。因此認為術后早期止痛應予以全身止痛為主。③呼吸治療及護理：呼吸治療包括：a.霧化吸入治療；b.靜脈藥物治療；c.術后翻身拍背治療均是術后治療及護理重點。靜脈藥物治療就是抗炎、化痰、氣管解痙對癥治療，術后翻身拍背對于胸科手術切口部位及患者外傷后恐懼心理均不適宜拍背護理，故不主張術后早期拍背護理；而霧化吸入是減少及預防肋骨骨折術后并發癥的重點之一。霧化吸入是利用氣體射流原理，將水滴撞擊的微小霧滴懸浮于氣體中，形成氣霧劑而輸入呼吸道，以進行性呼吸道濕化或藥物吸入的治療方法［4］。霧化吸入直接作用于病變部位，與口服法相比具有用藥劑量小、見效快、不良反應少和使用方便等優點，且療效顯著［5］。目前，臨床上仍將糖皮質激素，α-糜蛋白酶、氨茶堿、慶大霉素等作為霧化吸入藥物使用。王天佑建議，術后24小時以內及早霧化，用藥間隔可按醫師經驗調整；手術24小時以后建議每隔6小時霧化吸入1次，建議連續用藥7天，有高危因素患者建議延長用藥時間直至出院，有COPD、哮喘病史的患者建議出院帶藥。因此本研究組均采用異丙托溴銨超聲霧化吸入，術后均未出現術后肺不張，肺炎及痰栓等嚴重并發癥，考慮與此有一定相關性，待循證醫學證據證實。

討 論

目前肋骨骨折的治療主要是止痛、保持呼吸道通暢、固定浮動胸壁，糾正呼吸和循環障礙，預防和治療肺部并發癥［6］。隨著科技進步，手術器械及內固定材料的發展，采用內固定器械進行手術內固定糾正連枷胸已成為趨勢［7］，并越來越傾向于操作簡單和微創化［8］。環抱器具有取材方便，組織相容性佳，手術操作簡單，固定牢固，不影響美觀，治愈率高以及并發癥低等特點。因此有效的圍手術期護理，可減少并發癥發生，加快術后恢復。并且護士應具有高度責任心、熟練的操作技術、敏銳的觀察能力，仔細觀察病情變化，及時發現，及時處理，以防止病情惡化，可使患者能康復出院［9］。

參考文獻

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3 謝駿，栗蘭凱，魏小東，等.應用鎳鈦合金環抱器治療多發性肋骨骨折67例［J］.創傷外科雜志，2006，8(3):265.

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9 全小冬.多發性肋骨骨折患者的病情觀察及護理［J］.全科護理，2009，7(9):2293-2294.