社區慢病管理

關鍵詞 社區 慢性病 三級預防

慢性病已成為威脅社區居民及其家庭生活的主要健康問題。資料表明，慢性病已成為我國居民主要死亡原因［1］。社區對慢性病的預防控制是一個具有戰略意義的課題，社區的疾病預防控制不僅對社區居民健康水平的提高有著重要意義，而且對全社會的健康促進也有決定意義。

社區對慢性病有效地預防控制在目前形勢下主要是通過社區衛生服務機構來實現的。慢性病的發病和進程除受生物遺傳因素影響外，和人們的生活方式密切相關，且慢性病不易根治，這樣對慢性病控制和預防逐步成為社區衛生服務機構工作的重點。為了實現人人享有初級衛生保健服務的目標，社區衛生服務機構不僅要為廣大社區居民提供安全、有效、便捷、價廉的基本醫療衛生服務，而且肩負著基本公共衛生服務的重任。社區慢病管理就是其中的一大項。

多年的實踐證明，對待慢性病，單純采取醫療手段，往往收效甚微，投入大量的衛生資源，如增加先進的醫療設備和新的治療方法等，對慢性病的發病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的發病必然和生活行為有著密切的關系，因此，把預防工作滲入到人們生活行為方式的各個領域中去，從社會經濟、文化、心理到個人的生活行為方式進行全方位的綜合治理，徹底改變衛生服務方式，改善人們的生活環境，提高人們的保健意識，同時進行必要的治療，將是防治慢性病的一種有效而又節省衛生資源的策略。

從心理和社會方面對慢性疾病進行全方位的預防，是控制慢性疾病的有效途徑，也是醫學發展的必然趨勢。為此，開展健康教育，做好三級預防，是社區衛生服務機構控制慢性疾病應當選擇的對策。

一級預防：消除和控制引起慢性疾病的危險因素，可預防疾病的發生。一級預防最有效的方法是開展健康教育，包括向社區居民講授與慢性疾病有關的一些解剖、生理知識，介紹一些有疾病發生的原因和引起的后果，簡單介紹有關疾病的內、外科治療方法和效果，應該用什么藥，用藥的目的和方法。要指導居民形成良好的養生習慣，指出在飲食上、活動上、生活方式上和處理人際關系上應該注意哪些問題；應該戒除哪些不良行為和習慣；應當建立怎樣的生活模式。要向他們說明，導致一些慢性疾病的危險因素以及消除這些危險因素應當采用的方法。要向居民講明，如何控制和治療一些與嚴重疾病有關的疾病，如與冠心病有關的高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖等。要向居民講明，堅持體育鍛煉，增強體質是最好的防病治病方法。

二級預防：二級預防的關鍵是要做到“三早”，即早發現、早診斷、早治療，預防病癥的復發和加重，積極改善疾病的預后。為此，要加強社區監測和家庭監測。社區衛生服務機構的全科醫師承擔著社區居民健康守門人的重大責任，要進行慢病管理，首先要在社區進行慢病篩查，然后把篩查后的慢病進行分類管理，進行隨訪。全科醫師的慢性病隨訪工作就是社區監測的具體實施，他們要告訴居民強化個人的保健意識，平時應注意定期體檢，感到身體不適要及早就醫。社區衛生服務機構要及時做好雙向轉診工作。讓居民真正做到小病進社區，大病進醫院，康復回社區。

三級預防：三級預防是疾病發展到比較嚴重階段后應當采取的預防措施，這個階段應當充分利用社區、家庭的資源，為患者提供盡可能滿意的支持，應對患者積極進行治療，必要時應采用康復治療和開展病后醫護咨詢，以減輕癥狀、預防并發癥和殘疾的發生。

對慢性病的防治不能只著眼于某一致病因素，而是要控制多種危險因素，這就必然涉及到社區、家庭和個人生活的各個方面，需要動員各種力量，形成一種合力，才能收到切實的預防控制效果。

把人人享有初級衛生保健工作目標與慢性疾病的預防控制結合起來，實現初級衛生保健工作目標，改善環境衛生，做好社區的計劃生育、婦幼保健，做好計劃免疫和傳染病的預防控制，對提高社區整個居民的健康素質具有重要作用，也是預防控制慢性病的重要手段。實現初級衛生保健工作目標，消除環境污染，建立社區居民文明衛生的生活行為，改善社區居民的生活條件及衛生服務設施，對于預防控制慢性疾病更有重要作用。

參考文獻

1 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局.中國疾病預防控制中心.中國慢性病報告，2006:1.

2 中國醫學實踐雜志，2003，2(4):154.