急診病歷質(zhì)量點評在急診科建設(shè)管理中的應(yīng)用評價

關(guān)鍵詞 急診 病歷 質(zhì)量 點評

急診病歷質(zhì)量一直是急診科建設(shè)管理中的難點和重點，為了提高急診病歷質(zhì)量，2010年2月實施病歷質(zhì)量點評以來取得了明顯效果，病歷質(zhì)量從內(nèi)容的完整性、內(nèi)涵質(zhì)量、核心制度執(zhí)行、“三合理”控制和藥占比控制及醫(yī)療差錯糾紛減少等方面較以前有了明顯提高。

急診病歷質(zhì)量點評實施背景

急診科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，這與急診科的工作性質(zhì)和特點有關(guān)。急診就診患者疾病譜廣，病史不清，發(fā)病急，患者和家屬情緒不穩(wěn)定，這些都是急診過程中容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的因素。避免醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵是提高急診工作質(zhì)量，保證醫(yī)療過程中無過錯，而提高急診工作質(zhì)量的重點又是急診病歷質(zhì)量［1］。由于急診流水患者的診治，醫(yī)生基本上是“單兵作戰(zhàn)”，不象住院部病房有三級檢診把關(guān)。診療的對與不對別人和自己都無從知曉。有些看似“輕癥”的危重患者可能被忽略，有些不合適的處置可能一直被沿用，這是急診醫(yī)療質(zhì)量控制容易出現(xiàn)的盲區(qū)。加之急診病歷不歸檔保存，病歷質(zhì)量一直很差，“三合理”不合理，醫(yī)生看病隨意性很強，藥占比居高不下，是急診科建設(shè)管理中難點［２，３］。因病歷不完善而引發(fā)的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，在醫(yī)療官司中因病歷不完善而敗訴的案例也不在少數(shù)。所以加強病歷質(zhì)量管理在急診科建設(shè)管理中顯得非常重要。

急診病歷質(zhì)量點評實施方法

2010年2月以來，采取病歷質(zhì)量點評(曬病歷)，取得了顯著的效果。點評流程是：每天早晨晨會交班時由夜班護士收集夜間所有門診病歷包括輸液和臨時觀察搶救病歷，交班時由夜班值班醫(yī)師首先自我點評病歷中存在的問題和缺陷，點評內(nèi)容包括病歷封面及內(nèi)容的完整性包括就診時間(具體到時分)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體檢合理檢查、合理治療和合理用藥以及交接班記錄等；然后由其他醫(yī)生點評病歷中存在的問題和不足；最后由值班主任或科主任做最終的點評。具體點評方法：①病歷點評采用正反思維方法進行：即從現(xiàn)有主訴病史體征及輔助檢查能否導(dǎo)致現(xiàn)有診斷，再從現(xiàn)有診斷向前推看此疾病的診斷是否和主訴病史體征及輔助檢查相符，如果相符則病史體征是否需要進一步補充，是否需要完善其他檢查以進一步充實診斷，如果不相符說明誤診或錯診，需要進行重新考慮其他診斷。②病歷點評以病理生理為導(dǎo)向：即患者為什么會有這些癥狀和體征，現(xiàn)在如何搶救治療等。③病歷點評和“三合理”相結(jié)合：點評是否存在不合理檢查，治療是否規(guī)范等，給出用藥的理由和解釋。④病歷點評和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相結(jié)合：a.以急診常見的容易導(dǎo)致死亡的疾病重點，點評時結(jié)合患者同時學(xué)習(xí)此類疾病的疾病特點、診斷方法、搶救措施以及如何溝通；b.把一些診斷不明的疑難或危重病例進行疑難危重病例討論；c.對于一些專科性比較強的病例結(jié)合新的診療指南進行反復(fù)學(xué)習(xí)。

急診病歷質(zhì)量點評實施效果

經(jīng)過1年多的實踐，急診病歷質(zhì)量點評取得了顯著效果：①急診病歷的完整性、內(nèi)涵質(zhì)量得到明顯提高，從病歷封面到就診時間、主訴、病史、過敏史、體檢等非常完整，病歷字跡工整、清晰可辨，涂改規(guī)范，病歷內(nèi)容及診療方案符合規(guī)范，化驗單黏貼整齊，會診及病情溝通記錄及時規(guī)范。②核心制度執(zhí)行力明顯提高，首診負責(zé)制、搶救制度、會診制度、交接班制度等核心制度均能從病歷上完整的反映出來［４］。③急診醫(yī)護人員的急診救治水平明顯提高。④“三合理”問題得到有效解決，長期困擾急診的合理檢查、合理治療、合理用藥問題在實施病歷質(zhì)量點評后得到了根本有效的解決。⑤藥占比明顯下降，通過病歷質(zhì)量點評急診科在提高科室經(jīng)濟效益的同時藥占比較之前下降10%。⑥醫(yī)療差錯投醫(yī)療訴糾紛發(fā)生率明顯減少，通過病歷質(zhì)量點評，規(guī)范了醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，增強了值班責(zé)任心，提高了業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，加強了醫(yī)患溝通，改善了醫(yī)患關(guān)系，從根本上減少了差錯發(fā)生避免了醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)［５，６］。

急診病歷質(zhì)量點評實施體會

醫(yī)院病歷是醫(yī)院醫(yī)療活動的重要原始記錄，醫(yī)院病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院管理中一個不可或缺的組成部分，是提高醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和提升疾病診治質(zhì)量的核心。通過一年多的急診病歷質(zhì)量點評，得出了這樣體會：病歷質(zhì)量點評，規(guī)范了醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)行為，讓醫(yī)護人員養(yǎng)成了良好的執(zhí)業(yè)習(xí)慣和責(zé)任心，讓醫(yī)療核心制度得以有效的落實，提高了醫(yī)護人員的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，從而使得病歷內(nèi)容的完整性和內(nèi)涵質(zhì)量得到根本改變，使得“三合理”問題得以解決，藥占比明顯下降，從根本上醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少了醫(yī)療差錯的發(fā)生，避免了醫(yī)療糾紛事故的出現(xiàn)。鑒于急診病歷在急診管理中的重要作用，作為急診科的管理者還將把急診病歷質(zhì)量管理作為一項重要工作來抓，病歷質(zhì)量點評還將持續(xù)進行，點評的內(nèi)容還將不斷深入，始終會持之以恒地把病歷質(zhì)量作為急診科建設(shè)管理的重點工作來抓，以全面提高急診工作質(zhì)量，促進急診事業(yè)的發(fā)展。

參考文獻

1 夏鵲，劉先華，張長春，等.從急診病歷管理入手，提高急診工作質(zhì)量［Ｊ］，臨床急診雜志，2007，5:311-312.

2 梁偉屏，王勇.5106份門急診病歷缺陷分析及對策［Ｊ］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2002，9(2):95.

3 范力，唐仕川，李秀池.醫(yī)院門、急診病歷管理書寫規(guī)范化研究［Ｊ］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12(15):107.

4 李玉明，張瑞軍，韓晨光，等.以患者安全為目標(biāo)的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實踐探討［Ｊ］.中國醫(yī)院管理，2010，5:24-25.

5 沈平.注重病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛［Ｊ］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，4.

6 王尚柏.醫(yī)療損害糾紛案件法律適用之探討［Ｊ］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，4:306-307.