中西醫結合治療丙型肝炎新進展

摘要 丙型肝炎是一種由病毒感染引起的遷延難愈的疾病，容易發展成為肝硬化，原發性肝癌的發生與丙型肝炎具有密切關系。本文總結了國內外近年來中西醫結合治療丙型肝炎的現狀及最新進展，存在不足之處以及發展方向，為中西醫結合治療丙型肝炎提供了參考。同時對中西醫結合治療干擾素后所致白細胞減少癥做了一個小結。

關鍵詞 中西醫結合治療丙型肝炎新進展

丙型肝炎是一種全球分布的病毒感染性疾病，原稱腸道外傳播性非甲非乙病毒性肝炎，全世界人口的1%～2%受此病侵害，在我國約有2%的人口感染本病。丙型肝炎遷延難愈，容易發展成為肝硬化，原發性肝癌的發生與本病密切相關。由此可見，丙型肝炎已成為一個重大的公共衛生問題，世界各國也對此高度重視。

肝炎發病率在我國居高不下，現在肝炎的發病原因雖然以乙型肝炎病毒為主，其次為丙型肝炎病毒。但隨著乙肝疫苗的廣泛使用，乙型肝炎的新發患者數呈逐年下降趨勢(據有關部門報道我國15歲以下兒童乙型肝炎感染率約1.5%)，由此可見，在不久的將來丙型肝炎病毒將逐步取代乙型肝炎病毒，成為我國肝炎的主要病原體。另一方面，丙型肝炎疫苗的制備技術尚不成熟，臨床采用的單純西醫治療具有不良反應大、療程長、費用高、撤藥后反跳率高、使病原學指標轉陰的作用微弱等缺點，難以達到滿意的臨床療效，距離患者要求與期望差距很大。中醫中藥是一個偉大寶庫，特別是在慢性病、病毒性疾病的治療方面具有獨特優勢，在國內外各界同仁的多年努力下，中醫藥治療丙型肝炎的臨床研究已有了相當大的進展，西醫結合治療丙型肝炎療效顯著，現將成就總結如下，供各位同仁參考。

現代醫學對丙型肝炎的認識

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒引起經血源性傳播的疾病，丙型肝炎病原體是一種RNA病毒。1989年美國Chiron公司Choo等率先將HCVcRNA克隆成功。HCV是第一個利用分子生物學技術發現的病毒，具有下列生物學特征：感染者體內濃度低，在肝細胞內復制，直徑50～60nm，經1:1000福爾馬林37℃ 96小時處理，100℃ 5分鐘，60℃ 10小時其傳染性消失。丙型肝炎潛伏期約2～26周，平均7.4周。丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化。據觀察，約40%～50%發展成慢性肝炎，25%發展成為肝硬化，余為自限性經過。目前普遍認為，抗病毒藥物利巴韋林與干擾素聯合使用是治療慢性丙型肝炎的有效方法，但臨床觀察發現，對此種療法敏感的患者45%～89%，持續緩解率約30%，且不良反應大，療程長，費用高，停藥后反跳率甚高，對病原學轉陰指標作用甚微。HCV感染的治療Hoofnagle等于1986年已報道過應用干擾素治療非甲非乙型肝炎的經驗。10例非甲非乙型肝炎患者治療后6例血清轉氨酶下降至正常，并伴有組織學緩解。根據其結果，近年進行了較多有對照的觀察。Di Bisceglie等曾選擇41例慢性非甲非乙型肝炎患者作隨機雙盲對照研究，用α-干擾素2百萬U每周3次皮下注射6個月與安慰劑比較。用干擾素治療組血清轉氨酶48%下降至正常，而對照組則無改變。干擾素治療可使肝臟組織學改變明顯好轉，壞死與炎癥浸潤緩解。在美國，12個醫院對166例病作了多中心研究，2組患者用不同劑量干擾素治療(1百萬U及3百萬U每周3次6個月)與不治療組比較，3百萬U干擾素治療組患者46%轉氨酶下降至正常，而用1百萬U 28%，對照組僅8%轉氨酶恢復正常。組織學改變明顯好轉僅見于用3百萬U治療組患者。根據此研究結果，建議干擾素的劑量最少需用3百萬U每周3次。

根據初步的觀察認為，治療的緩解可通過有目的選擇患者得到提高。二研究組曾報告無肝硬化者的緩解率顯著高于伴有肝硬化的患者。Nefrean等認為，預后與患者的年齡有關，他們發現超過40歲的65例患者經6個月治療(3百萬U每周3次)緩解率40%，而低于40周歲者緩解率69%。伴有肝硬化30%，無肝硬化58%，40歲以下不伴有肝硬化的患者的緩解率73%?；颊叩木徑饴逝cHCV抗體的檢出與否無關。

一般患者能很好的耐受干擾素治療，不良反應主要見于治療的起始，且是可逆的，主要為感冒樣癥狀，如發熱，頭痛與肌肉酸痛，在注射后4～8小時出現，持續數小時，在注射數針后自行消失。這些無害的不良反應可用退熱止痛劑以及晚間用藥而得以避免。嚴重的不良反應如白細胞減少，血小板減少、感染或精神癥狀在用上述干擾素劑量治療時甚少見，出現時需減少劑量，很少有例外需要停止治療。根據美國多中心治療的經驗，不良反應出現的頻率、類型與嚴重程度在1百萬與3百萬兩組之間實際上相同的，然而嚴重的不良反應與并發癥僅見于伴有失代償性肝硬化的患者。

慢性HCV感染治療的主要問題的停藥后復發。干擾素治療6個月療程后平均約一半患者出現復發，顯然許多患者用6個月療程治療清除病毒是不夠的，復發后再次用干擾素治療一半仍有效。近年來聚乙二醇干擾素應用較為廣泛，不良反應相對較小，治療效果較好，但價格昂貴，限制了它的進一步應用。

祖國傳統中醫理論對丙型肝炎的認識

中醫對丙型肝炎病因病機的認識：祖國傳統中醫理論中并沒有與“丙型肝炎”有關的記載，根據丙型肝炎的癥狀及體征、病因及特點，與本病相關聯的證治散見于“黃疸”、“脅痛”、“疫毒”、“積證”、“鼓脹”等病證的記載中，大部分學者認為其發病機理為正虛邪戀、虛實夾雜的證候。丙型肝炎的主要癥狀為倦怠嗜臥、脅痛隱隱、脘腹作脹、乏力納呆、腰酸膝軟、頭暈目眩、耳鳴時作等。常見的體征有目黃身黃小便黃、面色晦暗無光、肝掌、血痣赤縷、肝脾腫大并伴有叩擊痛、腹壁靜脈曲張、舌體暗有瘀斑、脈弦。金實等人對比觀察分析慢性乙肝與慢性丙肝患者發現，丙肝組患者年齡相對較大，大多有輸血史，臨床癥狀相對較輕，瘀阻血絡證相對較多，濕熱中阻證相對較少，PⅢP值較高，血清白蛋白及總膽固醇值較低，血清ALT、AST＞100U/L較少。以上信息提示，慢性丙型肝炎的臨床特點為慢性持續性肝細胞損傷及肝纖維化的發生，屬肝血瘀阻之證。由此得出丙型肝炎的病因病機為，熱毒之邪直入血分，留滯于血脈，阻礙氣血運行，澀滯日久而成瘀，同時，邪毒積留于肝，阻礙肝之疏泄條達，木郁土壅，脾胃運化失常，故肝失疏泄而成氣滯，脾失健運而生濕濁，在內之濕濁與熱邪相搏結煎熬，煉液成痰，所以，臨床多見的實性證型為毒熱瘀痰與氣滯相兼為患。而諸病久則必虛，肝病傳脾，乙癸同源，終致肝脾腎三臟俱虛。根據病因病機分析可推知，治療本病用藥須深入血分，涼血清肝泄毒，在扶正祛邪的同時，須加強行氣化瘀通絡。項大鵬等人觀察30例丙型肝炎患者發現肝郁氣滯和肝郁脾虛證型患者22例，占總例數的73.3%，由此可見肝郁是病機中很重要的一個環節，但肝郁是標還是本仍無定論，值得探討。邱志濟發現，患者的居住環境多為潮濕地區，且所遇病例多久服清熱解毒或苦寒中藥及各種西藥，臨床多證見濕從寒化，土壅木郁，虛寒者居多，所以他認為慢性丙型肝炎多見虛與寒。陳立華將丙型肝炎的病機特點歸納為：①邪入營血；②毒瘀膠結，遷延難愈；③腎虛者易感，中老年人多發；④易與慢性乙肝合并感染。

丙型肝炎的辨證論治：由于慢性丙型肝炎的臨床表現與慢性乙型肝炎相似，二者辨證分型標準也基本相同，按照全國中醫肝膽病專業委員會制定的慢肝診斷標準(試行)一般分為5型：①濕熱內蘊證：方藥：茵陳蒿湯加減；②肝郁脾虛證：方藥：逍遙散加減；③肝腎陰虛證：方藥：一貫煎加減；④瘀血阻絡證：方藥：血府逐瘀湯加減；⑤脾腎陽虛證：方藥：六君子湯和八味丸。在證型研究方面，車念聰認為辨證分型除有以上五型分型外，還應增加氣陰兩虛、濕毒阻滯及無證可辨3種情況。潘向榮將丙型肝炎辨證分為4個證型，分別為濕熱內結型(治以茵陳蒿湯加減)、肝氣郁結型(治以柴胡疏肝散加減)、脾虛濕滯型(治以茵陳五苓散加減)、肝腎陰虛型(治以一貫煎加減)，治療觀察18例，總有效率達88.9%。洪余發辨證治療慢性丙型肝炎患者46例，分為6型：疫毒瘀結型、肝膽濕熱型、氣滯血瘀型，肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型，有效率達89.13%。根據以往的臨床經驗，金實等提出辨證治療丙型肝炎要注意以下幾點：①解毒祛邪，對因治療。值得注意的是，應首選入營血的藥物，通過涼血清肝而解毒；②本病邪正關系為邪盛正虛，兩者又互為因果，故正虛難愈而邪毒難除，治療上要注意扶正祛邪，使邪去而正安；③瘀毒互結阻絡，治療上須化瘀解毒和絡。吳婉芬等對50例慢性丙型肝炎患者進行觀察，從臨床、病理及中醫分型角度進行分析，發現中醫之血瘀證37例(88.1%)，可見慢性丙型肝炎的病情發展與血瘀聯系緊密。羅日永對28例慢性丙型肝炎患者外周血T淋巴細胞亞群和sIL-2R進行免疫損傷方面的觀察，并與20例健康人對照，發現血瘀型與肝郁脾虛型相比免疫損傷更嚴重。陳立華認為丙型肝炎的治療應陽以抗陰，動以抗凝，并提出活血解毒、疏肝化痰、補益肝腎3種治法，對33例慢性丙型肝炎患者進行治療，痊愈20例，有效8例，無效5例，總有效率達84.88%，抗-HCV陰轉率60.61%。李利亞等辨證治療丙型肝炎120例，將丙型肝炎分為濕熱困阻脾胃型、正虛邪盛型及邪毒留滯，陰陽失調型，對濕熱困阻脾胃者治以清熱解毒除濕，健脾和胃化瘀；對正虛邪盛型治以益氣補腎、清熱解毒，佐以活血化瘀；對邪毒不去，陰陽失調者治以調理陰陽，活血化瘀為主，佐以清熱解毒。陳麗萍等發現，對于血瘀型慢性丙型肝炎患者可通過活血化瘀使升高的血清肝纖維化指標得到改善。

丙型肝炎的治則治法：①以疏肝解郁為主要治則；②以清熱利濕為主要治則；③以活血通絡為主要治則；④以健脾補氣養陰為主要治則；⑤以扶正解毒活血為主要治則。

中醫藥治療丙肝的藥理學進展：慢性丙型肝炎具有肝細胞變性、壞死進而發生肝纖維化的病理學特征，故尋找具有對抗丙型肝炎病毒，改善肝功能，阻止并抑制肝纖維化作用的方藥至關重要。藥理學研究業已證明，清熱解毒藥物提取物具有干擾病毒DNA及RNA合成的作用，所以，治療慢性丙型肝炎的諸多方藥均包含具有清熱解毒功效的藥物。研究發現，生黃芪具有增強單核巨噬細胞的吞噬活性，對體細胞NK細胞釋放免疫活性物質，誘生干擾素、白細胞介素等多種生理活性，具有保護肝臟免于炎癥損傷的作用；丹參具有促進肝細胞再生，減輕肝細胞損害，促進膠原降解及肝纖維化重吸收等作用；黃芩對四氯化碳、乙醇、過氧化脂所致的動物肝損害具有明顯的防治作用，可增加肝糖原含量，降低轉氨酶；柴胡可刺激腎上腺皮質激素的合成和分泌，保護生物膜結構和功能的完整；劉寄奴可通過改善肝組織微循環，幫助肝臟清除有害物質，促進肝臟內營養供給的方式促進肝臟修復；女貞子、板藍根對四氯化碳急慢性中毒所引起的肝損傷有明顯保護作用，且能促進肝細胞的再生，對抗肝纖維化；白花蛇舌草和赤芍均能提高機體網狀內皮系統的功能，有一定的護肝作用。

中西醫結合治療丙型肝炎

中西醫結合治療丙型肝炎現狀：現代中外醫家認為中醫治未病理念包括未病防發，已病防變，病后防復，尤其適合于治療丙型肝炎。吳圣明等自擬清化阻斷湯(白花蛇舌草30g，生黃芪、葉下株各25g，柴胡、法夏、黃芩各10g，冬蟲夏草1g(研末吞服))，有黃疸者加茵陳、金錢草、生大黃；有腹脹、納差者加砂仁、厚樸、佛手；血清ALT持續升高達4周者加山豆根、五味子，中藥聯合使用α-IFN 3×106U隔日1次，3個月1組；另1組以α-IFN合用病毒唑作對照，治療結束后1年復查HCV-RNA陰轉率及ALT持續正常率，中藥與干擾素合用組顯著高于對照組，表明此種聯合用藥對阻斷急性丙型肝炎慢性化具有一定作用。鞏含義等用α-IFN聯合中藥(板蘭根、白茅根各20g，薏苡仁15g，夏枯草、五味子、當歸、柴胡、蒲公英、連翹各10g，大黃6g、甘草3g)治療急性輸血后丙型肝炎HCV-RNA轉陰率及總有效率顯著均高于傳統保肝降酶藥，并降低丙型肝炎的慢性化傾問，聯合用藥后α-IFN的用量也有相應減少。裴志剛等聯合使用肝靈素片和丙肝湯(黃芪、白花蛇舌草、銀花、連翹、虎杖、苦參、茵陳各30g，枸杞、女貞子、五味子、柴胡各15g，甘草10g)治療慢性丙型肝炎46例，顯效35例，有效5例，總有效率達86%。譚孝瓊等采用中藥(黨參、黃芪、白術、云苓、赤芍、丹參、三七粉(沖服)、連翹、蒲公英、梔子、淮山藥、半枝蓮、桑寄生、枸杞)聯合干擾素及胸腺肽治療丙型肝炎25例，治愈17例，有效5例，總有效率88%，抗-HCV轉陰率68%。中島修等用小柴胡湯合α-IFN治療丙型肝炎，發現此種聯合用藥可幫助肝功能恢復，并減少α-IFN的不良反應。曾根美好等用小柴胡湯治療使用干擾素無效的慢性活動性丙型肝炎108例，結果表明，治療組ALT有持續并顯著的下降，外周血中白細胞及血小板恢復正常，對AST及HCV-RNA轉陰有一定作用，但與對照組相比差異無統計意義。陸家武采用干擾素聯合中藥治療慢性丙型肝炎32例，對肝郁脾虛型采用柴胡20g，茯苓15g，白術、黨參、白芍各12g，枳殼、梔子、郁金各6g，甘草5g；對熱毒內蘊型用紫草、虎杖、連翹各20g，元參、梔子各15g，生地、丹皮、赤芍各12g，郁金6g，甘草5g；對肝郁血瘀型用柴胡、川芎各15g，紅花、茜草、赤芍各10g，香附6g，甘草5g；對脾腎陽虛型用黨參、熟地，紫河車各20g，枸杞子、鹿角片、菟絲子各15g，杜仲、牛膝各12g，甘草5g。顯效21例，有效8例，總有效率90.63%。

中西醫結合治療丙型肝炎目前尚存在問題及進一步提高療效的思路：使用中藥制劑治療丙型肝炎在我國非常普遍，中藥的種類和數量遠遠超過西藥，幾乎每個丙肝患者都使用過中藥制劑。在尚無能根治丙型肝炎病毒西藥的情況下，中藥發揮著極其重要的作用，但是中藥治療丙型肝炎往往也只是對癥治療，無法徹底清除HCV，從根本上解決問題，所以中西醫結合治療丙型肝炎有廣闊的發展前景。相關文獻顯示，血清丙肝病毒滴度下降是干擾素治療丙型肝炎有效的最重要預報指標，所以篩選能有效抑制丙型肝炎病毒復制的中藥，配合干擾素或其他抗病毒西藥清除病毒，能進一步提高療效，減少不良反應。

但由于本病癥狀少，能被四診所整合的有效信息少，對本病的辨證施治難以提高，因此研究發掘微觀辨證指標很有必要。在臨床中發現有效藥物風險及困難都很大，其合理性及科學性也難以提高，因而建立能夠幫助篩選有效藥物的體外細胞模型及小動物模型迫在眉睫。另外，許多丙型肝炎的療效報告缺少對照組，療效評價標準不健全，無法比較各種療法的優劣，所以，按隨機雙盲原則設立對照組，并建立全國統一的療效評價標準十分必要。

當前中西醫結合治療丙型肝炎是存在很多不足之處：①規范化、客觀化、標準化欠缺；②臨床研究質量不高；③實驗研究與臨床研究脫節；④尚無可供推廣使用的診療指南；⑤機理研究滯后，缺乏新的治療方法。以上不足之處正是我們努力的方向。

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