老年社區(qū)獲得性肺炎67例臨床分析

老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1］。而老年社區(qū)獲得性肺炎又有其自身的一些特點(diǎn)，為幫助提高老年性肺炎診治水平，2007年～2010年對(duì)住院治療的老年性醫(yī)院獲得性肺炎患者67例，進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：67例患者中，男39例，女28例；年齡65～93歲，平均年齡70.5±5.8歲。單純性肺炎15例，合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)19例，高血壓14例，心臟功能衰竭9例，糖尿病7例，腦血管病、惡性腫瘤各4例，腎炎、肝硬化各3例，肺結(jié)核2例。診斷主要依據(jù)為臨床癥狀，影象學(xué)表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱體溫37.5～39.50℃者32例(46%)。咳痰53例(83%)，其中輕咳、白色泡沫痰27例，咳黃膿痰30例，呼吸困難23例(33%)，10例胸痛(15%)，4例痰中帶血或咯血(6%)。另外以疲倦、乏力、食欲不振、表情淡漠為首發(fā)癥狀者病11例(13%)，肺部可聞及濕啰音或痰鳴音36例(63%)。

治療及轉(zhuǎn)歸：?jiǎn)斡没蚵?lián)合應(yīng)用抗菌(或抗真菌藥)，靜脈用藥為主，同時(shí)積極治療伴發(fā)疾病，6例予有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，60例均痊愈或臨床緩解，7例死亡，其中6例予有創(chuàng)呼吸機(jī)治療患者中3例死亡。

輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L者29例(42%)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L者5例(8%)。中性粒細(xì)胞比例＞80%者42例(62%)，部分患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，而中性粒細(xì)胞增高。

痰細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌構(gòu)成情況：清醒且有咳嗽反射者，清晨漱口后留取深部痰送檢，不能咳嗽和氣管插管者均采用一次性無菌吸痰管采取痰標(biāo)本后送檢。67例醫(yī)院獲得性肺炎患者的痰培養(yǎng)30例陽性，其中單純細(xì)菌感染28例，細(xì)菌并真菌感染2例，單純真菌感染2例，其余患者痰培養(yǎng)陰性但其臨床癥狀、體征及其他檢查結(jié)果仍符合醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)菌種類分布情況，見表1

表1痰培養(yǎng)陽性細(xì)菌種類構(gòu)成比

菌種例(%)G-桿菌肺炎克雷伯桿菌5(16.7)流感嗜血桿菌3(10.0)銅綠假單胞菌3(10.0)鮑曼氏不動(dòng)桿菌2(6.7)大腸埃希菌1(3.3)變形桿菌1(3.3)熒光假單胞菌1(3.3)G+球菌肺炎鏈球菌5(16.7)金黃色葡萄球菌4(13.3)表皮葡萄球菌2(6.7)溶血性鏈球菌1(3.3)真菌光滑念珠菌2(6.7)白色念珠菌1(3.3)曲霉菌1(3.3)

藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果：藥敏結(jié)果中G-桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感率高，對(duì)莫西沙星敏感率較高，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等敏感率中等，而對(duì)頭孢噻肟、頭孢呋欣、阿莫西林等耐藥明顯。G+球菌(以金黃色葡萄球菌為主)對(duì)萬古霉素、替考拉寧敏感率高，對(duì)利福平、呋喃妥因較敏感，而對(duì)青霉素、克林霉素、四環(huán)素、米諾環(huán)素等耐藥率高。

影像學(xué)檢查結(jié)果：一側(cè)肺野(多位于中下肺野)不規(guī)則片狀或斑片狀密度增高影，邊緣模糊，此型42例(61.5%)。雙側(cè)肺野病(多位于中下肺野)不規(guī)則片狀或斑片狀密度增高影，邊緣模糊，此型15例(21.2%)；間質(zhì)性病變型，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺(多位于中下肺野)呈”磨玻璃”樣改變，此型10例(15.4%)。

討論

老年社區(qū)獲得性肺炎與一般肺炎相比有一定的差異性。通過對(duì)本組67例臨床資料分析，老年社區(qū)獲得性肺炎有如下特點(diǎn)：①據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果提示老年患者革蘭陰性桿菌感染較高，可能原因?yàn)橐恍├夏耆嗽诩胰缬胁贿m就長(zhǎng)期或經(jīng)常擅自濫用抗生素治療，特別是廣泛應(yīng)用抑制革蘭陽性球菌的抗生素，從而使正常菌群中球菌減少，革蘭陰性桿菌增多，形成菌群失調(diào)［2］。并且老年CAP患者，相當(dāng)部分都合并COPD，COPD患者合并社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌和一般成人無COPD基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎的病原菌不完全一致，革蘭陰性桿菌感染幾率增加［3］。痰培養(yǎng)中G-桿菌除對(duì)亞胺培南、美羅培南超廣譜抗菌藥敏感率高外，對(duì)其他B內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類抗菌藥敏感率均不理想。故臨床上應(yīng)注意合理應(yīng)用抗菌藥，以減少耐藥菌產(chǎn)生。②部分老年肺炎不具備典型呼吸道癥狀，而以非呼吸道癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)，如疲倦、乏力、食欲不振等，故老年社區(qū)獲得性肺炎容易漏診，應(yīng)注意緊密結(jié)合輔助檢查進(jìn)行診斷。③本組病例均得到影像學(xué)的支持，但有10例患者表現(xiàn)不典型，呈間質(zhì)性病變樣改變，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺(多位于中下肺野)呈”磨玻璃”樣改變，故于影像學(xué)閱片時(shí)亦應(yīng)注意漏診，并且患者的臨床表現(xiàn)與影像檢查中所見的病灶范圍不一定平行。④治療方面，除針對(duì)病原學(xué)治療、氧療、適當(dāng)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑和祛痰劑、營(yíng)養(yǎng)支持治療、病情危重者適當(dāng)?shù)挠杳庖咧苿┖?或)血漿免疫支持治療等治療外，由于現(xiàn)代社會(huì)老齡化逐漸加重，相當(dāng)部分老年患者的子女因在異地工作或工作繁忙而不能陪護(hù)、看望患者，而使患者產(chǎn)生孤獨(dú)感和(或)被拋棄感，導(dǎo)致患者依從性差、病情恢復(fù)慢，故臨床工作應(yīng)當(dāng)十分注意心理護(hù)理，消除患者的不良情緒、增強(qiáng)患者的康復(fù)信心等。⑤由于機(jī)體老化，大部分患者都患有伴發(fā)疾病，全身各器官功能代償能力減退，并發(fā)心功能衰竭、呼吸功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率較大，故患者死亡率較高。

總之，老年性肺炎常有病原菌耐藥率高、伴發(fā)疾病多、并發(fā)癥重、部分患者臨床表現(xiàn)不典型，只有做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期積極抗感染和綜合治療才能提高治愈率，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2007，5(4):270.

2聞?dòng)衩?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微生物學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:97.

3劉媛媛，曾飛球，徐平，等.老年COPD患者并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎常見病原菌及其耐藥性分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(8):1109.