放射治療對心臟影響的臨床觀察

摘要目的：觀察放療對心臟的影響，并尋求解決辦法。方法：觀察患者40例，采用根治性放療。結果：隨著照射時間及累積劑量的增高，ECG異常率亦增高。結論：放療對心臟有影響，三維適行可降低心臟反應，遠期改變有待進一步觀察。

關鍵詞放療心臟臨床觀察

手術、放療和化療等綜合治療手段是提高胸部腫瘤療效的理想模式，但是放療所致放射損傷不可忽視。放射性肺炎、食管炎相關分析有較多報告，而對心臟的影響文獻報告較少，2009年11月～2011年11月收治放療患者40例，在放療前及放療過程中進行了ECG及心臟彩超的動態觀察，了解胸部腫瘤放療對心臟的影響。

資料與方法

收治惡性腫瘤患者40例，男20例，女20例；年齡30～65歲。放療前均經詢問病史、體檢及常規12導聯ECG、心臟彩超、胸片等檢查排除原發心血管疾病。其中食管中段癌、賁門癌30例，左肺癌4例，左乳腺癌3例，非霍奇金氏淋巴瘤3例。所有患者均6周內接受46～70Gy的根治性放療。

方法：未經放療之前，40例常規做12導聯ECG，同時胸片，心臟彩超記錄心臟大小。放療中每周重復做1次ECG，1次心臟彩超檢查。6周放療結束時和結束后6個月每個月復查1次ECG和心臟彩超。

評價標準：按1995年美國放射治療腫瘤組織(RTOG)，分級標準判定。

統計學處理：應用SPSS10.0軟件對數據進行X2檢驗。

結果

隨著照射時間及累積劑量的增高，ECG異常率亦增高，至放療末期時，異常23例(57.5%)。其中ST-T改變7例(17.5%)；房早5例(12.5%)；竇緩2例(5.0%)；Ⅰ度房室傳導阻滯及AVR、AVF導聯出現異常Q波各1例，分別為2.5%。放療結束后6個月7例仍異常，其他患者均已恢復正常。心臟彩超觀察心臟大小無明顯改變。在ECG異常23例中，有2例竇速，1例房早，7例ST-T改變的患者出現心悸、心累，胸悶等癥狀，但無發現明顯的陽性體征及心衰表現。

討論

放療是治療胸部腫瘤的主要手段之一。胸部照射如何盡可能地避免副損傷越來越被關注。肺癌的放療常規包括縱隔病灶，有部分心臟暴露在照射野內，尤其是左下肺癌的照射有2/3的心臟包括在照射野內，容易造成放射心臟損傷。放射心臟損傷分早期和晚期，早期(急性)損傷一般發生在放射治療期間，晚期損傷一般發生在放療結束后數月至數年。輻射誘發的最常見的心臟損傷類型是心包炎。心包炎的發生時間相對較早，50%發生在最初6個月內，其余發生在2年內，病理學改變是致密的彌漫性纖維化導致心包增厚［1］。放射所致的心律失常有竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、陣發性室上性心動過速、房性或室性期前收縮、心房顫動等，以竇性心動過速最為常見。傳導阻滯有AVB、束支傳導阻滯(CBBB)等，以右束支傳導阻滯(RBBB)比較常見。這些在放療早期即可發生，早期心電圖改變以ST-T改變、心律不齊最為常見，多發生在放療第2周(20Gy)，多數在2個月內出現［2］。Emami等報道［3］，心臟體積1/3受照時照射劑量70Gy，2/3體積受照射時55Gy，全心臟受照射時50Gy，心臟損傷發生率明顯升高。國內外文獻報導，心臟受照射體積和劑量是心臟損傷的重要因素［4］。觀察40例，有25.6%的患者在放療第2周即出現異常，第6周達高峰(61.5%)。由此可見，放療引起心臟損傷的發病率隨放療劑量增加而增加。ECG異常多以缺血型ST-T改變最為多見(17.9%)；其他異常依次為房早、室早、竇緩、Ⅰ度房室傳導阻滯出現。在已出現ECG異常改變的23例中，停止放療后，在2個月內恢復正常17例(73.9%)。因此，可以認為，此種ECG的異常改變多為暫時性的；同時也說明這些病例在放療時心臟受照射面積和劑量尚未達到不可逆性改變的程度。過去認為心臟對放射線不太敏感，而實際是沒有很好的注意這個問題。因為癥狀往往不太明顯，加之檢測手段不夠先進，觀察不夠密切，因此臨床醫生往往忽視了這一點?，F代臨床放射生物學認為，當心臟照射體積超過60%、劑量＞40Gy時，就有5%以上的患者發生心包炎、心包積液、纖維化和心肌炎等合并癥。而非霍奇金氏淋巴瘤患者受到30～36Gy的心臟大部分照射后，約15%～20%患者發生心臟功能下降，這些是較為嚴重的損傷。關于放射引起心臟損傷的原因和機制，有的學者認為：①伴隨放射引起的組織破壞的早期炎癥變化引起的免疫反應；②心臟的淋巴引流損傷；③可能合并有病毒感染［5］。以上原因無論是心肌病變還是心包病變，其結局大都是明顯的纖維化。觀察到，在接受相同劑量照射時，有的患者發生ECG改變，有的則無改變。推測除照射劑量外，尚有其他影響因素。但就放療前后的ECG動態觀察已可以說明胸部放療對心臟是有一定影響的，三維適形放療有望減少心臟受照劑量和副損傷。遠期改變有待進一步觀察。

參考文獻

1殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，胡逸民.腫瘤放射治療學.北京:中國協和醫科大學出版社，2008，2(1):256.

2范風云，石梅.放射性心臟損傷及防護的研究進展.心臟雜志，2006，18(6):721-723

3Emami B，Lyman J，Brown A，et al.To1erance of normal tissue to therapeutic irradiation［J］.Int J Radiat Onco1 Biol Phys，1991，21(1):109-112.

4陳振東，孫燕，王肇先.實用腫瘤并發診斷治療學［M］.合肥:安徽科學技術出版社，1997:271-273.

5胡立霞.放療對心臟的損傷［J］.國外醫學·心血管分冊，1986，13(6):372.