支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床應用

摘要目的：研究支氣管栓塞術治療大咯血的臨床價值。方法：30例經內科治療無效的反復咯血患者，咯血史1天～5年，發病時咯血量＞200～600ml/24小時，其中肺結核12例，支氣管擴張7例，肺血管畸形1例，肺癌伴咯血10例。采用Seldinger技術，行選擇性支氣管動脈栓塞治療。栓塞材料用1mm×1mm×1mm的明膠海綿顆粒，彈簧圈栓塞供血主干。結果：30例患者均1次栓塞成功，即刻止血l8例，咯血明顯減少2例，有效率100%。無嚴重并發癥發生。結論：介入治療對內科治療無效的咯血患者是一種有效、安全的治療方法。

關鍵詞咯血支氣管動脈栓塞術

咯血是臨床常見的急癥之一，內科治療常難以奏效，已有較多文獻報道采用支氣管動脈栓塞治療大咯血獲得較佳療效［1］，但伴隨支氣管動脈栓塞引起的嚴重并發癥的病例也時有發生［1］。文獻報道多為明膠海綿和(或)絲線行栓塞，為達到安全、有效的栓塞止血目的。2000年～2007年收治行支氣管動脈栓塞治療大咯血患者30例，療效顯著，現報告如下。

資料與方法

大咯血患者診斷明確，1次咯血量＞200ml或24小時咯血量＞600ml。內科治療療效不佳，無碘劑及相關藥物過敏患者30例，男22例，女8例，年齡21～75歲，平均49歲，其中肺結核12例，支氣管擴張7例，肺血管畸形1例，肺癌伴咯血10例。咯血史1天～5年。

方法：首先確定供血動脈及出血部位。采用Seldinger技術行股動脈穿刺，引入導絲、導管鞘后，經導引鋼絲引入5F Cobra或獵人頭導管。找到支氣管動脈后，應用非離子造影劑行選擇性血管造影，仔細分析造影表現是否為出血部位的供血動脈。確定為出血動脈后，應用3F同軸微導管行超選擇性插管至支氣管動脈二級以下分支行栓塞治療。栓塞劑用明膠海綿條或碎塊，必要時加用微彈簧圈栓塞支氣管動脈主干，直至支氣管動脈完全閉塞為止。復查動脈造影，確定動脈已完全閉塞后再尋找其他供血動脈，例如同側肋間動脈、內乳動脈等，對參與供血的動脈逐支栓塞。直至出血部位的供血動脈完全栓塞，術后拔管壓迫止血10～15分鐘。加壓包扎固定，送返病房繼續給于止血對癥治療并積極治療原發病。

結果

本組患者30例，均1次栓塞成功，即刻止血20例，10例出血明顯減少，有效率100%。2個月復發5例，均為肺癌患者，再造影見有側支形成，經再栓塞，咯血停止。共栓塞出血動脈45支，均使用明膠海綿或彈簧圈，支氣管動脈造影表現出血血管已栓塞，術后不良反應主要為胸悶及疼痛，經對癥治療后緩解，本組無嚴重并發癥。

討論

支氣管栓塞術治療大咯血效果已被肯定，急性大咯血患者的死亡率甚高［3］，對內科治療無效時，栓塞支氣管動脈就成為主要的治療措施。資料顯示其即時有效率76.6%～92.9%，復發率10%～19%。優點是簡便安全［4］，對患者創傷小，作用迅速可靠，并發癥少。

咯血復發的原因：咯血復發原因：①肺為雙重血供。支氣管栓塞術時不能控制肺動脈血；②明膠海綿逐漸被吸收，被栓塞的血管再通；③基礎病變廣泛，參與供血血管變異，不易達到周圍栓塞，易使側枝循環重建；④巨大分流存在，為避免細小栓子進入肺動脈，常選用大塊栓子而影響療效。本組復發率與文獻報道相近［5］。

支氣管栓塞術最常見的并發癥為栓塞術后綜合征，包括胸膜炎、胸痛、發熱、白細胞增高和咽下困難。最嚴重的并發癥為缺血和脊髓損傷。脊髓損傷最關鍵的措施在于預防，術者必須注意以下幾點：①首選非離子型造影劑；②熟悉支氣管動脈，肋間動脈與脊髓動脈解剖結構，正常變異，相互關系；③推薦應用同軸微導管，使血流仍能進入靶血管或導管插入血管后間歇抽出導管，使血流再充盈靶血管，輕柔操作；④每間隔5分鐘左右向導管內注射1次肝素生理鹽水，防止血栓形成，栓塞脊髓動脈；⑤注藥時經常詢問患者有無異常感覺，出現背部疼痛，是脊髓損傷信號，應立即停止，退出靶血管；⑥發現脊髓損傷應及時綜合處理，其措施包括使用脫水劑減輕水腫，使用地塞米松等皮質激素減輕局部炎性反應。

本組患者30例，均1次栓塞成功，即刻止血20例，10例出血明顯減少，有效率100%。2個月復發5例，均為肺癌患者，再造影見有側支形成，經再栓塞，咯血停止。共栓塞出血動脈45支，均使用明膠海綿或彈簧圈，支氣管動脈造影表現出血血管已栓塞，術后不良反應主要為胸悶及疼痛，經對癥治療后緩解，無嚴重并發癥。

總之，支氣管動脈栓塞術是治療大咯血的有效治療手段，能為下一步搶救治療贏得時間。但支氣管動脈栓塞術僅是一種姑息治療手段，起不到治療原發病變的作用，積極治療原發病變仍是極為重要的。肺結核與支擴造成的咯血栓塞原則基本相同又各有特點，宜根據病理特點和造影表現有所側重。

參考文獻

1Philips S，Ruttley MS.Bronchial artery embolization：the imootance of preliminary thoracic angiography.Clin Radiol，2000，55:3-17.

2謝惠安，陽國太，林善梓，等.現代結核病學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:591-597.

3Barden J.Bronchial artery embolization for hemoptysis in young patients with cystic fibrosis.Radiology，2002，224:124-130.

4Corey R，Hla KM.Major and massive haemoplysis:Ressessment of conservative Management.Am J Med Sci，1987，294:301.

5柴小民，黃求理，宋侃侃，等.急性大咯血支氣管動脈栓塞療效評價［J］.中華急診醫學雜志，2004，13:421.