癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄患者支架置入術(shù)后臨床療效分析

摘要目的：研究癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄患者支架置入術(shù)后的臨床療效。方法：選取28例行支架成形術(shù)大腦中動(dòng)脈狹窄的患者，對所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。結(jié)果：28例患者中，25例患者成功的行支架置入術(shù)，術(shù)前MCA平均狹窄率86.7%±3.4%，術(shù)后平均狹窄率13.4%±3.8%，平均隨訪時(shí)間18個(gè)月，其中23例患者術(shù)后短暫性腦缺血發(fā)作未再發(fā)作、癥狀好轉(zhuǎn)、無責(zé)任血管區(qū)新發(fā)腦梗死，術(shù)后隨訪有2例患者有責(zé)任病區(qū)新發(fā)腦梗死形成。術(shù)中1例發(fā)生大腦中動(dòng)脈破裂出血，2例支架未能通過過于扭曲的頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，遂改為球囊擴(kuò)張術(shù)。23例隨訪患者中有10例接受TCD、MRA、CTA、DSA的長期隨訪，有2例出現(xiàn)血管不同程度的再狹窄，狹窄率均＜50%。結(jié)論：應(yīng)用支架成形術(shù)治療癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄患者可行，但其安全性及長期預(yù)后需要更大樣本的研究及長時(shí)間隨訪來明確。

關(guān)鍵詞大腦中動(dòng)脈狹窄支架血管成形術(shù)

資料與方法

2008年1月～2011年5月收治MCA狹窄患者28例，男19例，女9例，平均年齡51.6±13.4歲。DSA檢查所示，MCA M1段直徑狹窄程度85%～99%(NASCE法)，平均狹窄程度86.7%±3.4%。所有患者均存在發(fā)作性肢體活動(dòng)障礙、語言障礙，這其中包含大腦中動(dòng)脈支配區(qū)遠(yuǎn)端小血管已閉塞及或已形成分水嶺梗死的情況，28例患者中3例臨床診斷為腦梗死，25例診斷為TIA。TIA患者的癥狀具有刻板樣發(fā)作特征，考慮為低血液動(dòng)力學(xué)性TIA，并行頭部MRI+DWI未見新發(fā)梗死。腦梗死患者頭顱MRI+DWI掃描為MCA供血區(qū)分水嶺梗死或遠(yuǎn)端血管閉塞導(dǎo)致的梗死，考慮為低血液動(dòng)力學(xué)因素所致或中動(dòng)脈斑塊脫漏所致，病變定位于MCA主干。同時(shí)以上患者DSA或CTA證實(shí)MCA不同程度狹窄。腦梗死患者經(jīng)過抗血小板、調(diào)脂和綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素治療3～4周后，癥狀有所好轉(zhuǎn)后方進(jìn)行支架置入術(shù)。TIA患者則選擇行支架置入術(shù)。

方法：于術(shù)前口服拜阿司匹靈300mg/日，氯吡格雷75mg/日，及降脂治療(立普妥20～40mg)，采用Seldinger股動(dòng)脈插管穿刺技術(shù)，置入6F導(dǎo)管鞘，全身肝素化，行DSA再次確定狹窄的部位、程度、長度及缺血區(qū)的側(cè)枝循環(huán)供血情況。在導(dǎo)絲和路圖的導(dǎo)引下，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，結(jié)合造影結(jié)果選擇合適大小的球囊擴(kuò)張支架，以微導(dǎo)絲導(dǎo)引送入球囊擴(kuò)張式支架。反復(fù)造影確定支架的位置準(zhǔn)確，緩慢充盈球囊釋放支架確保釋放壓力≤8atm，緩慢退出球囊導(dǎo)管。再次DSA證實(shí)支架釋放滿意，殘余狹窄率＜20%則技術(shù)成功，固定動(dòng)脈鞘管，術(shù)后6小時(shí)拔出動(dòng)脈鞘管，給予低分子肝素鈣抗凝治療3天，同時(shí)氯吡格雷75mg/日，拜阿司匹靈03g/日連服半年，半年后氯吡格雷75mg/日，阿司匹林01g/日，1年后單用拜阿司匹靈01g/日，手術(shù)后行頭CT以排除腦出血。

結(jié)果

28例患者M(jìn)CA支架置入術(shù)，25例患者成功的行支架置入術(shù)。術(shù)后MCA M1段直徑狹窄程度明顯降低(P＜005)，術(shù)前MCA平均狹窄率867%±34%，術(shù)后平均狹窄率134%±38%。其中1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，隨即回撤球囊至病變近端，再次充盈球囊5分鐘。術(shù)后行頭CT示側(cè)裂池下腔出血，治療后患者恢復(fù)正常。2例因支架未能通過過于扭曲的頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，遂改為球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后雖有狹窄部位不同程度的改善，但因支架未置入成功，故未加入比較組。25例患者中有23例患者術(shù)后短暫性腦缺血發(fā)作未再發(fā)作、癥狀好轉(zhuǎn)、無責(zé)任血管區(qū)新發(fā)腦梗死，這其中有10例接受TCD、MRA、CTA、DSA的長期隨訪，有2例出現(xiàn)血管不同程度的再狹窄，狹窄率均＜50%，25例患者中其余2例患者有責(zé)任病區(qū)新發(fā)腦梗死形成，其中1例患者術(shù)后未按要求服用藥物。

討論

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄最常見的部位MCA主干。研究表明，對于未經(jīng)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者每年腦卒中的發(fā)作率8%～10%，亞洲地區(qū)更加顯著。經(jīng)內(nèi)科治療后，腦卒中患者每年的發(fā)作率仍可高達(dá)10%～12%。本研究，25例患者中有23例患者術(shù)后短暫性腦缺血發(fā)作未再發(fā)作、癥狀好轉(zhuǎn)、無責(zé)任血管區(qū)新發(fā)腦梗死，這其中有10例接受長期隨訪，有2例出現(xiàn)血管不同程度的再狹窄，狹窄率均＜50%，表明血管內(nèi)支架置入術(shù)治療效果顯著。

本研究中，2例患者有責(zé)任病區(qū)新發(fā)腦梗死形成，其中1例患者術(shù)后未按要求服用藥物。因此，為防止血管閉塞或再發(fā)梗塞。術(shù)前術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格抗凝、抗血小板治療。有2例因支架未能通過過于扭曲的頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，遂改為球囊擴(kuò)張術(shù)，原因在于，缺血性腦血管病患者由于有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化，并且由于頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部扭曲，使支架通過虹吸部困難，這是手術(shù)失敗的常見原因之一。1例動(dòng)脈破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，這可能由于顱內(nèi)血管與外周動(dòng)脈有所不同，中層動(dòng)脈較為薄弱加上缺少周圍組織的支持作用，易發(fā)生破裂出血。黃青海等認(rèn)為［3］，血管無明顯扭曲、病變長度＜1cm、直徑＞25mm的MCA狹窄且狹窄兩端血管形態(tài)正常、才適合行支架成形術(shù)。

通過本次研究，提示支架成形術(shù)治療癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄患者可行，臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格要求支架成形術(shù)指征。

參考文獻(xiàn)

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