膿性膽管炎的治療觀察

摘要目的：觀察內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)，內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENRD)及內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(EST)取石對膽總管結(jié)石并化膿性膽管炎患者的治療作用。方法：對43例膽總管結(jié)石并化膿性膽管炎患者行ERCP術(shù)后，再采用ENBD或EST取石并ENBD。結(jié)果：43例患者成功完成ERCP 42例，其中行EST取石并ENBD 37例，先行ENBD待病情好轉(zhuǎn)后擇期行EST取石5例。42例患者順利完成ERCP后，術(shù)后1周腹痛發(fā)熱消失，黃疸明顯減輕，血WBC恢復(fù)正常。結(jié)論：ERCP治療膽總管結(jié)石并化膿性膽管炎安全、創(chuàng)傷小，迅速解除膽道梗阻，迅速消除膽管的癥狀，是治療膽總管結(jié)石并化膿性膽管炎的理想方法。

關(guān)鍵詞膽總管結(jié)石化膿性膽管炎ERCPENBD

隨著內(nèi)鏡下逆行胰膽管治療術(shù)(ERCP)及其相關(guān)內(nèi)鏡微創(chuàng)器械的發(fā)展，膽總管結(jié)石絕大多數(shù)可經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭切開(EST)取石并行鼻膽管引流(ENBD)，2009年5月～2011年5月ERCP治療膽總管并化膿性膽管炎患者，結(jié)果報告如下。

資料與方法

2009年5月～2011年5月收治膽總管結(jié)石并化膿性膽管炎患者42例，采取了EST、內(nèi)鏡下碎石取石術(shù)及ENBD，男22例，女20例，年齡36～88歲，平均63歲。42例患者入院時均表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、腹痛等，體溫均38℃以上，病程1～5天，42例患者血WBC＞10×109/L，有8例收縮壓降至＜90mmHg。所有患者均經(jīng)CT、MRCP及ERCP證實為膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸，以鏡下插管引流出膿性膽汁為入選病例。其中，單純膽總管結(jié)石21例，膽管結(jié)石伴膽總管結(jié)石12例，膽囊切除術(shù)后或膽道術(shù)后膽總管殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石9例；膽道多發(fā)結(jié)石20例，單發(fā)結(jié)石22例。

器械選擇：檢查器械采用電子十二指腸鏡。導(dǎo)絲、乳頭切開刀、鼻膽引流管、取石網(wǎng)籃和球囊、碎石網(wǎng)籃。

治療方法：先使用常規(guī)對癥治療，主要包括禁食、抗感染、抑酸護胃、營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。術(shù)前靜注咪唑安定10mg、杜冷丁50mg及654-2針10mg，24小時內(nèi)行ERCP檢查，明確膽總管結(jié)石的大小及位置。37例身體狀況較好者行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，用碎石器碎石后，再用取石網(wǎng)籃或球囊取出結(jié)石，最后將鼻膽管沿導(dǎo)絲插至膽總管上段；有5例患者身體狀況不好，先行鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，擇期再行取石術(shù)，鼻膽管從鼻腔引出后接負壓引流。

臨床療效的觀察：觀察患者術(shù)前、術(shù)后的腹痛、體溫、血WBC及肝功能的變化。42例膽總管結(jié)石并化膿性膽管炎患者術(shù)后1周腹痛均減輕，體溫、血WBC及肝功能臨床觀察，見表1。

表1體溫、血WBC及肝功能臨床觀察

項目術(shù)前術(shù)后1周T(℃)38.2±1.536.8±0.4**WBC(G/L)14.5±10.28.7±1.2**TBIL(μmol/L)244.6±128.849.1±29.4**DBIL(μmol/L)143.8±79.54.7±3.4**ALT(U/L)116.4±86.836.5±29.7*ALP(U/L)583.8±337.4243.5±165.2**GGT(U/L)561.6±343.4205.2±37.8**注：T體溫；WBC血白細胞計數(shù)；TBIL血清總膽紅素；DBIL血清結(jié)合膽紅素；ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶；ALP堿性磷酸酶；GGT谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶。與術(shù)前相比，*P＜0.05，**P＜0.01。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)值以(X±S)表示，采用等差分析進行。

結(jié)果

43例患者成功完成ERCP術(shù)42例，行EST取石并ENBD 37例，先行ENBD待病情穩(wěn)定以后擇期行EST取石5例。ERCP成功率97.6%，每天膽汁引流量300～1000ml，術(shù)后嚴密觀察患者腹痛、體溫、肝功能。術(shù)后1周，42例患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)后1周黃疸完全消退率90.4%(38/42)，黃疸明顯消退100%；術(shù)后1周AST完全恢復(fù)正常71.4%(30/42)；術(shù)后1周42例患者腹痛緩解，體溫恢復(fù)正常，大便顏色轉(zhuǎn)黃，食欲增加。

并發(fā)癥：全組術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥2例，均予抗感染、抑制胰酶、對癥等治療，3～5天恢復(fù)正常，無出血、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

膽總管結(jié)石并化膿性膽管炎是外科手術(shù)較為棘手的急癥之一，基本病理改變是膽管梗阻，膽汁瘀積產(chǎn)生細菌感染，導(dǎo)致膿毒血癥或感染性休克。本病病死率＞50%，手術(shù)風(fēng)險大，經(jīng)內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)并膽管引流則能迅速祛除膽管梗阻，充分引流出膿性膽汁，確保患者盡早恢復(fù)一般情況，為下一步治療打下基礎(chǔ)，爭取時間［1］。

文獻報道［2］，EST成功率91%～98%，一次性結(jié)石清除率89%～97%，單純內(nèi)鏡一次性取石總成功率83.33%，內(nèi)鏡取石總成功率97.6%。ENBD是一種簡便、安全、有效的膽道引流技術(shù)，可緩解膽道梗阻，降低膽道壓力，引流膽汁。同時根據(jù)需要，可留取膽汁標本送檢，注入抗生素沖洗膽道及膽道選擇管，尤其是對急性梗阻化膿性膽管炎(AOSL)有明顯療效。

EST及膽總管取石術(shù)是內(nèi)鏡微創(chuàng)治療領(lǐng)域一項難度較大的高新技術(shù)，其并發(fā)癥的發(fā)生率各家報道不一，近期并發(fā)癥6.8%～10%，包括出血、穿孔、急性胰腺炎等。防止并發(fā)癥的措施：①嚴格掌握適應(yīng)證，凝血功能障礙者應(yīng)慎行EST；②乳頭切開方向要準確，間斷點切，確保切緣充分凝固；③不應(yīng)一昧追求切開長度，根據(jù)乳頭形態(tài)、結(jié)石大小而定；④減少胰管插管及注入過多造影劑，同時避免胰管開口過度電灼；⑤若出現(xiàn)嚴重大出血、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察，根據(jù)病情該外科手術(shù)時應(yīng)及時果斷。

參考文獻

1李兆申，許國銘.膽道疾病內(nèi)鏡診斷與治療學(xué)［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006:162.

2唐競，姚禮慶.內(nèi)鏡技術(shù)在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用價值和進展［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2000，6(2):15-18.