醫(yī)源性膽道損傷的原因分析和預(yù)防

摘要目的：探討術(shù)中醫(yī)源性膽道損傷的原因及預(yù)防。方法：收治醫(yī)源性膽道損傷患者7例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：7例醫(yī)源性膽道損傷患者經(jīng)過(guò)相應(yīng)手術(shù)治療后全部治愈，隨訪1～3年，恢復(fù)良好，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生與手術(shù)方式的選擇、手術(shù)醫(yī)師膽道手術(shù)的能力和經(jīng)驗(yàn)密切關(guān)聯(lián)，高度重視膽囊手術(shù)可能造成膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)中仔細(xì)解剖膽囊三角，熟練掌握各種不同情況下膽囊切除術(shù)的技巧，辨清三管并明確三者之間的關(guān)系，可有效地預(yù)防膽道的損傷。

關(guān)鍵詞膽囊手術(shù)醫(yī)源性膽道損傷原因預(yù)防

醫(yī)源性膽道損傷是膽道手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往會(huì)給患者帶來(lái)很大的痛苦和負(fù)擔(dān)。本文醫(yī)源性膽道損傷均由膽囊切除術(shù)所致，由于醫(yī)生術(shù)式選擇不當(dāng)、操作失誤或膽管關(guān)系辨別確認(rèn)上的疏忽，所造成的膽道損傷，對(duì)患者危害極大，往往需要再次手術(shù)或多次手術(shù)，甚至?xí)＜吧?001～2011年收治行膽囊切除術(shù)并發(fā)醫(yī)源性膽道損傷患者7例，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生原因和預(yù)防，為減少和避免醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者7例，男2例，女5例，年齡32～54歲，平均43歲。其中5例為開(kāi)腹膽囊切除術(shù)引起膽道損傷，2例為腹腔鏡膽囊切除術(shù)造成的膽道損傷。在5例開(kāi)腹膽囊切除術(shù)引起的膽道損傷中，膽總管損傷2例，肝總管損傷1例，膽總管誤扎1例，還有1例為膽道變異所致；在2例腹腔鏡膽囊切除造成的膽道損傷中，1例部分橫斷了肝總管，1例因膽囊炎性水腫、粘連，膽囊管極短匍匐于膽總管，在用剝離鉤分離膽囊三角時(shí)誤傷膽總管。

膽道損傷的處理：7例膽道損傷患者中，有5例損傷在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，1例直接用5-0可吸收線縫合修補(bǔ)［1］；4例行T管引流術(shù)，其中1例膽總管囊性擴(kuò)張，因體質(zhì)較弱，行擴(kuò)張囊壁部分切除膽總管成形+T管引流術(shù)；其他2例均在術(shù)后3～5天患者出現(xiàn)黃疸及膽汁性腹膜炎等相應(yīng)癥狀時(shí)方被發(fā)現(xiàn)，1例是膽總管誤扎，在術(shù)后第8天行膽總管空腸側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)，另1例是肝總管部分橫斷膽漏患者，也是在術(shù)后第8天行肝總管空腸端側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)，并通過(guò)吻合口在左右肝管各置內(nèi)支撐管1根。

結(jié)果

上述7例醫(yī)源性膽道損傷患者經(jīng)相應(yīng)的手術(shù)治療后效果滿意，其中4例T管引流，在術(shù)后2～4周經(jīng)夾管及造影未發(fā)現(xiàn)異常拔管痊愈；肝總管空腸Roux-en-Y吻合并放置了膽道支撐管的患者，在術(shù)后5個(gè)月拔管痊愈，膽道修補(bǔ)患者出院時(shí)即恢復(fù)正常，另1例膽總管空腸Roux-en-Y吻合的患者，術(shù)后上腹有間斷飽脹及隱痛不適，經(jīng)對(duì)癥處理3個(gè)月后癥狀消失。7例患者隨訪1～3年全部治愈，無(wú)膽道反復(fù)感染或膽道狹窄發(fā)生。

討論

膽道系統(tǒng)是肝臟的分泌、排泄通道，它與腸管的正常聯(lián)通有重要的生理功能，對(duì)消化吸收和全身代謝都有十分重要的意義。醫(yī)源性膽管損傷是指外科手術(shù)時(shí)意外的造成膽管損傷，通常是肝外膽管的損傷。主要見(jiàn)于膽道手術(shù)，尤其是膽囊切除術(shù)，此外胃大部切除術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)、肝切除術(shù)時(shí)也可發(fā)生。近年隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的開(kāi)展，使膽管損傷率有上升的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)報(bào)告膽管損傷發(fā)生率03%～075%。膽管損傷后常引起膽管狹窄，病理復(fù)雜需多次手術(shù)，預(yù)后差。

醫(yī)源性膽道損傷原因分析：根據(jù)本組資料分析損傷原因如下：①術(shù)式選擇不當(dāng)。術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者疾病情況和醫(yī)師自身的熟練技能為基礎(chǔ)進(jìn)行選擇，本組有2例腹腔鏡膽囊切除術(shù)至膽道損傷，其損傷與醫(yī)師腹腔鏡操作技能不夠精練有關(guān)，其中有1例為慢性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作并處于急性炎性期的患者，不恰當(dāng)?shù)倪x擇了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)局部水腫粘連緊密，又未果斷予以中轉(zhuǎn)，從而造成了膽總管的損傷；②手術(shù)醫(yī)師沒(méi)有高度重視膽囊手術(shù)可能造成膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)性，過(guò)于自信。本組有1例為富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師所致，手術(shù)在短時(shí)間內(nèi)完成，3天后患者出現(xiàn)黃疸，探查發(fā)現(xiàn)為手術(shù)誤扎膽總管；③術(shù)中解剖膽囊三角不仔細(xì)，在未辨清各管道間關(guān)系的情況下進(jìn)行結(jié)扎切膽，誤傷膽道；④缺乏處置復(fù)雜膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，遇患者膽道變異、壺腹結(jié)石嵌頓、局部炎性水腫粘連致密不易解剖等情況，分離膽囊管時(shí)操作不當(dāng)損傷膽管，本組有3例屬此情況造成的膽總管損傷。

醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防：①手術(shù)醫(yī)師要高度重視膽囊手術(shù)可能造成膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)性，提高對(duì)復(fù)雜膽囊切除術(shù)的處置能力，并根據(jù)局部情況靈活選擇順行或逆行膽囊切除。②術(shù)式選擇要恰當(dāng)，腹腔鏡膽囊切除有困難時(shí)，要果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。③手術(shù)醫(yī)師必須孰知膽道的正常解剖關(guān)系，并熟悉膽道常見(jiàn)的變異和處理。④術(shù)中要及時(shí)止血，保持術(shù)野的顯露，并仔細(xì)解剖膽囊三角，辨清三管并明確各管道間的關(guān)系，避免盲目的鉗夾和結(jié)扎。⑤對(duì)膽囊與周?chē)尺B緊密，難易分離和顯露局部解剖關(guān)系者，為避免損傷周?chē)M織及膽道，可先行切開(kāi)膽囊，吸盡膽汁并取出結(jié)石，在腔內(nèi)引導(dǎo)下有助于辨清局部解剖關(guān)系。⑥開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，術(shù)中用手指觸摸膽道，尤其是鉗夾切斷膽囊管前，用觸摸的方式探明膽囊管與肝總管、膽總管的關(guān)系，可避免膽囊管殘留結(jié)石或過(guò)長(zhǎng)及膽道損傷。⑦在結(jié)扎膽囊管時(shí)，應(yīng)避免牽拉膽囊，在其自然無(wú)張力狀態(tài)下，在膽囊管距膽總管稍長(zhǎng)于約0.5cm處結(jié)扎切除膽囊［2］，這樣可避免因過(guò)度牽拉膽囊造成膽總管成角而誤傷膽總管。

膽道損傷如能術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給予恰當(dāng)?shù)靥幚恚茏畲笙薅鹊販p輕患者的痛苦和縮短愈合的時(shí)間。為明確術(shù)中有無(wú)膽道損傷，在膽囊切除后，再次用手指觸摸膽道，辨明膽道關(guān)系，并用潔凈紗布擦拭局部，觀察紗布有無(wú)黃染對(duì)了解有無(wú)膽道損傷有重要意義。對(duì)術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)的損傷，術(shù)后的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幹茫灿欣诨颊叩脑缛湛祻?fù)，因此應(yīng)高度重視膽囊切除術(shù)后的病情觀察。

參考文獻(xiàn)

1中華醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)手術(shù)學(xué)學(xué)組.膽道手術(shù)中縫合吻合技術(shù)和材料選擇(專(zhuān)家共識(shí)2008).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，10:802-806.

2吳在德，吳肇漢.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:557-559.