輸尿管鏡下氣壓彈道碎石在急診泌尿外科的應用

摘要目的：探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術在急診治療輸尿管結石的療效。方法：186例急診輸尿管結石患者行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術。結果：一次性粉碎結石患者178例(95.7%)；結石上移至腎盂，置管行體外沖擊波碎石6例(32%)；因輸尿管遠端狹窄，給予放置雙J管引流尿液，緩解癥狀2例(1%)。結論：輸尿管鏡治療輸尿管結石成功率高，安全可靠，且能及早緩解癥狀，解除患者痛苦。

關鍵詞輸尿管鏡氣壓彈道碎石急診輸尿管結石

尿石病是泌尿外科三大疾病之一，尤其輸尿管結石發病急，癥狀重。20世紀90年代初輸尿管鏡技術得到迅猛發展，許多開放手術逐漸被輸尿管鏡技術取代。2008～2011年應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術急診治療輸尿管結石患者186例，能盡早解除患者痛苦，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者186例，男112例，女74例，年齡20～65歲，其中上端結石29例(15.6%)，中下段結石157例(84.4%)，均有不同程度的腎積水，結石直徑4～15mm，平均6mm。禁食6小時后行硬脊膜外阻滯麻醉，膀胱截石位，采用美國順康輸尿管鏡，經尿道進入膀胱，再由輸尿管開口進入輸尿管，找到結石后，應用廣州產氣壓彈道碎石機，通過輸尿管鏡達結石將石擊碎，成直徑＜3mm小碎石沖出，放置雙J管。

結果

本組病例手術時間20～50分鐘，平均30分鐘，住院時間2～5天，部分病例術后第2天無腹痛等不適癥狀，即可出院。2例分別因輸尿管扭曲變形、及輸尿管開口狹窄未能置入輸尿管鏡，改行開放手術；5例輸尿管結石患者碎石過程中結石上移，留置雙“J”管后門診行體外碎石；余179例(96.2%)碎石術均獲成功。全部病例均1～3個月隨訪，術后1個月結石均排盡，無腎積水及輸尿管狹窄等并發癥發生。

討論

下尿路結石可引起排尿疼痛、尿流中斷、排尿困難，甚至發生急性尿潴留，是泌尿外科常見病之一，常需急診處理。對于下尿路結石，目前國內主要是以體外沖擊波碎石(ESWL)、經膀胱鏡機械碎石(大力碎石鉗經尿道膀胱內碎石術)、開放手術等方法進行治療。應用ESWL治療X線和沖擊波易對生殖腺造成損害(尤其是小兒)，臨床應慎重選擇，而經膀胱鏡機械碎石(大力碎石鉗經尿道膀胱內碎石術)、開放手術等方法均有一定的并發癥。氣壓彈道碎石機與輸尿管鏡的聯合應用，為治療下尿路結石提供了新的思路。氣壓彈道碎石機是20世紀90年代開始應用的一種新型碎石系統，其原理是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石手柄內的子彈體，使子彈體脈沖式沖擊結石并將其擊碎，碎石過程中不產生電能及熱力，故對黏膜無熱損傷，碎石效力強、時間短，操作簡單、安全。輸尿管鏡與氣壓彈道碎石技術配合治療輸尿管結石具有成功率高、時間短、恢復快等特點，近年來在治療輸尿管結石方面取得了很大進展，也有人將其用于腎結石的治療。鑒于輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石在輸尿管結石及腎結石治療的成功經驗，將其應用于治療下尿路結石，取得了良好效果。

輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石治療下尿路結石具有以下優點：①創傷小：由于輸尿管鏡比較細，與膀胱鏡下碎石相比對尿道造成的損傷小。②并發癥少：術后出血、感染及尿道狹窄的發生幾率低。③操作簡單，比較易于掌握。④直視下碎石，成功率高。

碎石中應注意事項：①必須直視下入鏡，保持視野清晰，避免造成尿道損傷。②處理膀胱結石時注水要少，使膀胱空虛，利用膀胱壁和碎石探針固定結石，以提高碎石效率。③盡量將結石擊碎，小兒的下尿路結石最好將結石粉碎至＜2mm，碎石能自行排出；對于成人的下尿路結石，＜5mm的碎石可以用Ellik沖洗器沖出，盡量不用取石鉗取石，以免增加尿道損傷的機會。④對于因下尿路梗阻造成的下尿路結石在碎石后要祛除病因。⑤尿道結石盡量要原位碎石，避免進入膀胱而增加碎石時間。⑥要注意膀胱結石有合并膀胱腫瘤之可能。

輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石治療下尿路結石的適應證：①小兒下尿路結石。②成人下尿路結石較硬、ESWL碎石不成功者。③下尿路結石造成急性尿潴留者。④結石嵌頓于尿道強行推回膀胱容易造成尿道損傷者。⑤輸尿管末端結石大部分已入膀胱者。⑥結石較大者。⑦前列腺增生導致下尿路梗阻合并膀胱結石、不適合行開放性手術者。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術具有組織損傷小、恢復快、碎石成功率高、療效確切等優勢，已經取代許多傳統開放手術。本組186例患者中，除2例因輸尿管下段狹窄，放置雙J管緩解癥狀，其余病例均能有效碎石，迅速緩解癥狀，且1個月后復診，結石均排盡，無并發癥發生，證實急診行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術安全、有效。隨著輸尿管鏡技術日益成熟，基層醫療單位臨床醫生經過正規培訓，在掌握輸尿管鏡技術的適應證和禁忌證后，均能開展此項技術，及時為患者緩解癥狀，解除痛苦。尤其在山區，結石發病率較高，此項技術的開展，極大地方便了當地患者的就醫問題。值得在基層醫院推廣應用。為了保障手術效果，臨床醫師應注意以下幾點：①病例選擇：本組病例顯示中下段結石手術成功率高，因此，患者宜選擇中下段結石為主。上段結石患者手術時盡量在低壓灌注下緩慢進鏡，以防術中結石上移。②時間選擇：病史短的患者結石周圍無息肉生長，較易碎石。病史在3個月以上患者，因結石長期刺激，息肉生長較多，在治療時不易發現結石，進鏡時適當加大灌注壓力，以利碎石。③術中注意：進鏡時操作要輕柔，避免出血，影響手術視野；視野要清晰，杜絕盲目進鏡操作，防止并發癥的發生。

總之，在行輸尿管鏡下彈道碎石時，應選擇好適應證，盡可能避免并發癥的發生。

參考文獻

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