0.5%布比卡因復合芬太尼腰麻-硬膜外聯合麻醉在急診剖宮產術的臨床觀察

摘要目的：探討0.5%布比卡因復合芬太尼和單純布比卡因腰-硬膜外聯合麻醉在急診剖宮產術的臨床效應。方法：60例ASA Ⅰ～Ⅱ級需急診行剖宮產產婦隨機分為兩組(BF組和B組)，每組30例，均采用腰麻-硬膜外聯合麻醉，穿刺點均L2～3。BF組蛛網膜下腔注射05%布比卡因10ml和0005%芬太尼05ml混合液15ml，B組為蛛網膜下腔注射05%布比卡因15ml。觀察兩組麻醉效果；血壓、心率變化情況；新生兒阿氏評分；術中和術后的不良反應等。結果：兩組都取得了滿意的麻醉效果，新生兒1分鐘，5分鐘阿氏評分差異無統計學上意義(P＞005)；低血壓發生率，麻黃堿使用次數和用量明顯低于B組(P＜005)；BF組發生惡心、嘔吐、胸悶、寒戰發生率低于B組(P＜005或P＜001)；BF組術后下肢肌力恢復到Bromage評分0分時間短于B組(P＜005)；但BF組發生皮膚瘙癢率高于B組(P＜001)。結論：05%布比卡因10ml復合0005%芬太尼05ml腰麻-硬膜外聯合麻醉在急診剖宮產術中應用效果滿意，不良反應少。

關鍵詞布比卡因芬太尼腰麻-硬膜外聯合麻醉急診剖宮產

行急診剖宮產術的產婦往往宮縮強烈、躁動、飽胃和胎心不好。在確保產婦循環穩定同時以最短時間實施麻醉和迅速取出胎兒成為此類手術的麻醉關鍵。傳統上剖宮產手術通常選用硬膜外阻滯麻醉方法。但此方法起效緩慢，效果不確切，使產婦疼痛緩解延遲，延誤了胎兒搶救時間。腰麻-硬膜外神經阻滯在此類手術中優勢明顯，腰麻起效快，能迅速達到手術需要的麻醉平面。但腰麻中使用局麻藥能迅速阻滯血管交感神經，導致血壓下降，脈搏減慢，產婦惡心、嘔吐發生率高，甚至會導致胎兒窘迫。本研究應用小劑量布比卡因復合芬太尼用于腰麻，通過復合芬太尼從而減少局麻藥布比卡因用量，從而減輕布比卡因對產婦循環影響，且不良反應少，有一定臨床意義。

資料與方法

收治需行剖宮產手術單胎產婦60例，隨機分為兩組，BF組和B組。產婦既往無內分泌疾病，無妊娠高血壓綜合征，既往無藥物過敏史，ASA評級Ⅰ～Ⅱ級，身高150～165cm，年齡20～35歲，體重60～80kg，手術時間40～70分鐘。兩組身高、年齡、體重、手術時間差異無統計學意義。

麻醉方法：術前常規肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品05mg，入室前上肢開放一條靜脈通道；給產婦吸氧，氧流量1～2L/分。多功能監護儀常規監測血壓、心率、血氧飽和度，于麻醉前給予林格氏液8～10ml/kg。兩組產婦均為右側臥位，且使用一次性腰-硬聯合穿刺包，于L2～3穿刺，斜面向頭側，成功后蛛網膜下腔注藥，BF組05%布比卡因10ml+0005%芬太尼05ml混合液15ml；B組05%布比卡因15ml；推藥時間限制在15秒以內，置入硬膜外導管，置管方向向頭端，深度3cm。平臥后搖床左傾15°～30°，每2分鐘用針尖測試麻醉平面。8分鐘后麻醉平面T8以下者，硬膜外腔注射2%利多卡因4ml，麻醉平面T8以上開始手術。術中收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓低于基礎值的20%，則靜注麻黃堿6～10mg。若心率＜50次/分，則靜注阿托品05mg。術中產婦出現于手術有關疼痛或牽拉感，或者術中明顯感覺產婦腹肌緊張則硬膜外追加藥物。

觀察指標：記錄產婦術中血壓、心率、血氧飽和度，記錄新生兒1分鐘、5分鐘的阿氏評分；記錄術中硬膜外腔追加藥物次數，麻黃堿使用次數和用量；記錄產婦發生惡心、嘔吐、胸悶、寒戰、皮膚瘙癢等不良反應；記錄術中阻滯不全發生率(產婦在術中出現與手術相關的明顯腹部不適、手術牽拉痛和宮縮痛，需靜脈輔助緩解則為阻滯不全)；術后3小時進行下腹肌力恢復程度評分，采用改良Bromage評分(0分為無運動阻滯，腿伸直可從床上抬起；1分為能伸腿不能抬腿，只能屈膝；2分為不能屈膝，只能活動踝關節；3分為不能活動踝關節)。

統計學處理：采用SPSS130統計軟件處理。計量資料以(X±S)；組內比較采用方差分析；組間比較采用計數資料組間比較采用t檢驗。P＜005有統計學意義。

結果

兩組間身高、年齡、體重、手術時間差異均無統計學意義。兩組產婦均能順利完成手術，無需改變麻醉方式。兩組方法的新生兒1分鐘，5分鐘的阿氏評分均＞8分，差異均無統計學意義；兩組方法在體現麻醉效果方面的阻滯不全例數中，P＞005差異均無統計學意義。BF組在追加藥物，如利多卡因次數，麻黃堿次數和藥量均比B組明顯減少(P＜005或P＜001)；下肢肌力恢復到Bromage評分0分時間短于B組(P＜005)。見表1。

在兩組不良反應的比較中，BF組在術中發生低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、胸悶、寒戰發生率明顯低于B組(P＜005或P＜001)；但BF組發生皮膚瘙癢明顯高于B組(P＜001)，但程度較輕，產婦可耐受，無需處理后自行消失，見表2。

討論

行急診剖宮產術的產婦往往宮縮強烈、躁動、飽胃和胎心不好。在確保產婦循環穩定同時以最短時間實施麻醉和迅速取出胎兒成為此類手術的麻醉關鍵。傳統上剖宮產手術通常選用硬膜外阻滯麻醉方法［1］。但此方法起效緩慢，效果不確切，使產婦疼痛緩解延遲，延誤了胎兒搶救時間。腰麻具有起效快，能迅速達到手術需要的麻醉平面。但腰麻控制不好容易導致血壓下降，主要是由于交感神經節前神經纖維被阻斷，使小動脈擴張，周圍阻力下降，加之血液瘀積于周圍血管系統，靜脈回心血量減少，心排血量下降而造成［2］。嚴重時會導致心率下降，惡心、嘔吐。而對于急診產婦往往存在飽胃和胎心不好，低血壓和嘔吐對此類患者可能是致命的。有研究表明，布比卡因劑量減少對防止低血壓，減少麻醉不良反應方面有很大意義［3］；可以減少產婦低血壓和惡心嘔吐的發生率［4］。芬太尼能激動脊髓膠質的阿片受體，阻止手術傷害刺激沖動傳入，從而產生鎮痛效果，同時它又不對交感神經產生抑制，利用芬太尼上述藥理特點，聯合使用可以大大減少局麻藥的用量。但減少局麻藥同時可能會導致術中疼痛發生和麻醉失敗，如何把握好最少劑量至關重要。葉慶明等人研究表明芬太尼10μg注入蛛網膜下腔布比卡因最低有效劑量417mg(95% CI 405～429mg)［5］。

本研究在使用芬太尼25μg基礎上將布比卡因降到了5mg，但和對照組比較，兩組都能順利完成手術，術中阻滯不全例數差異無統計學意義。BF組在低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐發生率明顯低于B組，這歸功于使用芬太尼同時減少了局麻藥用量，從而減輕了對交感神經抑制。BF組術中寒戰率明顯比B組低，可能與芬太尼能提高寒戰的域值有關。在本研究中，兩組的新生兒1分鐘，5分鐘的阿氏評分均在8分以上，差異均無統計學意義；說明25μg芬太尼對胎兒是安全的，并且BF組在術后3小時追蹤到Bromage恢復到0分時間比B組明顯縮短，說明BF組方法對產婦術后肌力影響更少，有利于產婦早期下床活動。

本研究應用小劑量布比卡因復合芬太尼用于腰麻，通過復合芬太尼從而減少局麻藥布比卡因用量，從而減輕布比卡因對急診產婦循環影響，麻醉效果滿意，且不良反應少，有一定臨床意義。

參考文獻

1Liu JJ，Zhao J.Modern anesthesiology［M］.Sec ed.Beijing:Renming Weishen Chubanshe(Beijing:People’s Medical Publishing House)，1987:808.

2莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社，2003:1088.

3曹建平，徐建國.小劑量布比卡因復合芬太尼腰麻的臨床應用.臨床麻醉學雜志，2003，19:338-339.

4Van De，Velde M，Van Schoubroeck D，Jani J，et al.Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery:dose-dependent effects of hyperbaric bupivacaine on maternal hemodynamics.Anesth Analg，2006，103:187-190.

5葉慶明，馬偉文，等.芬太尼注入蛛網膜下腔降低布比卡因腰麻最低有效劑量［J］.中國醫師雜志，2010，12:996-998.