腹腔鏡下筋膜內子宮切除術30例的臨床分析

關鍵詞腹腔鏡筋膜內子宮切除術臨床分析

本文為探討腹腔鏡筋膜內子宮切除術(CISH)的手術方法和臨床效果，回顧性分析30例CISH的臨床資料及隨訪結果。腹腔鏡筋膜內子宮切除術安全、可靠，具有術中出血少、手術時間短、術后恢復快并且術后并發癥少等優點。

資料與方法

2009年1月～2011年6月收治行腹腔鏡下筋膜內子宮切除術患者30例，年齡31～49歲，平均44歲，已婚已育，曾經做過下腹手術7例。其中子宮肌瘤23例，子宮腺肌瘤6例，圍絕經期功血2例。婦科檢查：子宮增大如孕2～3個月。

術前準備：①患者術前陰道沖洗1～3天，清潔臍部，術前禁食并清潔灌腸；②完善各項常規檢查：血尿常規、肝腎功能、血生化、血凝常規、心電圖、全胸片、B超、宮頸刮片或者TCT檢查，必要時子宮內膜診刮術以排除內膜病變；③手術器械組成：常規腹腔鏡手術設備如腹腔鏡、高倍攝像監測系統、PK刀、吸引及沖洗設備以及抓鉗、分離鉗、雙極電凝鉗、單極電凝鉤、持針器、剪刀、組織粉碎器、宮頸旋切器等手術器械。

手術方法：硬膜外阻滯全身麻醉。體位：頭低臀高30度角傾斜。詳細操作：①常規導尿，置舉宮器，有環者取出節育環；②取臍輪上緣或下緣切口約10mm氣腹針穿刺，充入CO2建立人工氣腹，腹內壓維持在12～13mmHg上下，穿刺套管針，留置鞘管，置入腹腔鏡鏡頭；③取左下腹10mm切口，右下腹(5mm)切口，插入分離鉗、電凝刀、吸引管等裝置；④評估病變，確定能行腹腔鏡手術后進行下一步操作如有粘連行粘連分解術；⑤利用舉宮器抬舉子宮，協助暴露子宮手術區域；⑥用雙極電凝切斷兩側子宮圓韌帶依次處理輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶。電凝并切斷子宮血管；⑦子宮峽部稍下方用1號可吸收線套扎待收緊，助手自宮頸置校正棒、旋切器旋切宮頸管內膜，組織經陰道取出后陰塞紗布待處理宮頸外口，收緊套扎線，距套扎線上方0.5～1cm處剪除子宮，殘端略呈外低內高柱形，再次加強套扎二道并電凝殘端及宮頸管。0.9%氯化鈉液沖洗腹腔；⑧宮頸外口1號可吸收線間斷縫合3針，局部壓迫止血，如有活動性出血，必要時增加針數。

結果

手術結果手術時間平均1小時，出血量少。未出現其他并發癥。術后導尿管、腹腔引流管拔出時間較早，平均小時，患者早期下床活動，恢復進食。體溫正常。5天后基本出院。切口均無感染，Ⅰ期愈合。2例術后1個月隨訪時陰道少量出血，口服止血藥后血止，1例術后半年隨訪宮頸潴留囊腫，予以電刀“十”字切開，隨診1年未復發。其他所有病例宮頸外鞘愈合良好，未見血腫、膿腫的形成。

討論

LISH術式優點：①視野開闊，手術操作相對簡單，操作與子宮次全切除術相似，只需旋切子宮頸管組織；②LISH維持了正常盆底結構及盆底、陰道的正常解剖結構，使盆底張力維持在正常狀態，使直腸、膀胱維持正常生理功能，避免了陰道及臟器脫垂。而且也切除了鱗-柱交界及宮頸管內膜，最大限度降低宮頸殘端癌發生的可能［1］。宮頸上皮不典型增生的患者，也不是該術式的禁忌證［2］。因此腹腔鏡筋膜內子宮切除術是一種比較理想的術式。

LISH術式缺點：若患者有子宮內膜癌或子宮肉瘤而沒有發現出現漏診現象，子宮體的損傷會使污染擴散。

選擇LISH術式注意事項：①年齡＜50歲，宮頸中-重度糜爛，不想切除子宮頸的患者子此術式非常可取。但是需要在術前確診排除惡性腫瘤的可能；②術后詳細檢查切除組織的完整性，防止殘留的子宮頸管組織；③提高宮頸殘端的縫合技巧，選用帶線的圓針“8”字間斷縫合，避免“針眼”出血。要嚴密防止宮頸殘腔的存在，使宮頸殘端血腫(或膿腫)的發生率降到最低；④子宮動、靜脈的處理是手術成功的關鍵，梁志清教授等［3］在手術過程中采用雙極電凝法處理附件血管和子宮血管，結果無患者出現術后早期出血的并發癥，在處理子宮動靜脈時不僅電凝而且用Daxon線套扎三道，比較保險；⑤術中留置導尿管，雙避免損傷輸尿管和膀胱。另外以防手術意外的發生，醫生也應具有開腹全宮切除術的經驗，以防手術失敗行開腹手術，以保證手術的成功。這也是資深婦科腹腔鏡醫師把關的結果。

總之，腹腔鏡下筋膜內子宮切除術因其創傷小，出血少，而且患者術后恢復快，出現并發癥少等優點，另外在治療疾病的同時使盆底、陰道和子宮頸外鞘獲得最大程度的完整，對預防子宮頸殘端癌的發生意義重大，再加上婦科腹腔鏡手術隨著麻醉水平、手術技術的提高及器械的改進，手術成功率會大大增加。提高醫術，對手術適應證嚴格控制，并根據患者的年齡、病種、宮頸病變程度綜合分析，是手術成功率提高。達到解決實際問題的同時減少并發癥的發生，使得這項技術能夠在基層醫院順利發展。

參考文獻

1楊麗.子宮次全切除術兩種不同術式預防宮頸殘端癌效果觀察.腫瘤防治雜志，2001，8(4):447.

2盛曉濱，齊宏艷，林經萍，等.腹腔鏡下筋膜內子宮切除術治療復雜性子宮肌瘤的臨床應用.腹腔鏡外科雜志，2006，11(5):400.

3梁志清，李玉艷，陳勇，等.腹腔鏡下子宮次全切除術的臨床價值.第三軍醫大學學報，2001，12(23):1472.

3張俊杰，張亞路，何平，等.鼓室置管術及相關處理治療慢性分泌性中耳炎50例［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，9(1):40-41.

4Bayramoglu I，Ardic FN，Kara CO.Importance of mastoid pneumatization on secretory otitis media［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，1997，40(1):61-66.