改良立體定向穿刺殼核腦出血62例報告

摘要目的：探討高血壓殼核出血的外科治療方法以及相關問題。方法：回顧性分析50例高血壓殼核定向患者的臨床資料，分析手術時機、手術適應證及手術方案對治療效果的影響。結果：62例高血壓殼核出血患者中，治愈58例，死亡4例(6.45%)。結論：改良立體定向殼核出血經額穿刺手術效果良好，明確診斷，掌握手術適應征、手術時機，尤其在早期，手術效果明顯。

關鍵詞殼核腦出血立體定向

高血壓腦出血發病率(50～80)/10萬人，殼核出血占高血壓腦出血的1/4～1/5，以往多采用內科治療，必要時開顱手術，生存率和致殘率也居高不下［1］。近年來，隨著CT在縣乃至鄉級醫院的普及，開辟了新的快捷有效的手術治療途徑，有效率90%。2007～2011年收治殼核腦出血患者62例，采用經額改良定向穿刺外科治療，取得滿意效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者62例，男34例，女28例，年齡42～80歲，平均62歲，既往有高血壓病史45例。入院時測血壓150～210/95～130mmHg。

臨床表現：術前意識按GCS評分13～15分24例，10～12分21例，7～9分13例，5～6分4例。有肢體偏癱52例。

影像學表現：全部患者均行頭顱CT檢查，均證實為殼核出血。中線移位＜05cm 52例，＞05cm 10例。出血量以CT逐層計算，血腫50～15ml。

手術方法：①62例患者均采用經額前軟通道穿刺技術，其中2例因腦水腫加重而后又采用開顱去骨瓣減壓術。標準的手術方法：采用標準的OM線掃描，找到血腫最大的層面(層厚即為Z值)做一平行于OM線的平行線至同側額前與正中矢狀線相交外側15cm作為穿刺點。(即為X值)，在CT穿刺層面測得穿刺的Y值(即穿刺深度)，再測穿刺偏斜角(即與正中矢狀線的夾角)，局麻或基礎麻醉下，切開穿刺點頭皮，鉆孔后電燒局部硬膜，“十”字切開。F12軟通道穿刺管，沿血腫長軸穿刺血腫，有血性液溢出后，縫合頭皮并固定引流管。②62例患者術后均采用尿激酶沖洗，3萬U用生理鹽水稀釋，注入血腫腔，夾閉3小時后松開，1次/日，引流3～5天即可大部分或者全部分將血腫清除，在復查頭顱CT根據情況拔管，其余術后綜合治療同前。③62例患者均在手術前采用基礎麻醉與局部麻醉結合的方法，并在術前、術中、術后應用生理鹽水50ml+硝普鈉50mg嚴格控制血壓。

結果

本組62例患者中，有2例術后腦水腫持續加重而再次采用開顱去骨瓣減壓術，其中2例入院GCS評分5～6分，因術后2天合并多器官功能衰竭而死亡，另1例死于肺部感染，1例死于對側再出血而放棄治療死亡。

討論

腦出血是中老年高血壓患者一種常見的嚴重腦部并發癥。腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內血管畸形等，常因用力、情緒激動等因素誘發，故大多在活動中突然發病，臨床上腦出血發病十分迅速，主要表現為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經系統的損害。

目前針對高血壓腦出血的超早期手術在改善患者的預后已達到共識，但是其具體的手術方案、手術適應證尚未統一規定。普遍認為對于基底節區，皮層下，小腦出血的患者，如幕上血腫＞30ml，幕下血腫＞10ml，有輕中度意識障礙或在保守治療過程中意識障礙逐漸加深者，應考慮手術治療［2］。

但近來隨著神經外科的快速發展，高血壓腦出血應根據出血部位、出血量、病情、患者的年齡及全身諸多因素綜合考慮，選擇個性化的手術方式，才能取得較好的療效，特別是近年來定向應用于腦出血的治療中，起到了獨特的作用。優勢是手術時間短，創傷小，一般無需輸血，但無框架的立體定向仍不能在市級或縣級醫院中應用，有框架定向儀手術安裝費力，增加患者痛苦，而針對靶點的精確度無需太高要求的腦出血，此立體定向需要改進。此改良立體定向的穿刺辦法既保留了立體定向針對靶點坐標的要求(即X、Y、Z值)，同時又簡化了安裝過程。只需進行簡單的CT標準掃描，既可測出靶點坐標，而又不需要增加立體定向設備，對此手術方法有如下體會：①應先選擇合適的病例，GCS評分6分以下的患者，或CT示中線偏位1cm以上者不宜行此穿刺術，大骨瓣開顱血腫清除是治療此類腦出血最佳方法［3］。②改良立體定向穿刺術在術前，術中及術后充分控制血壓，手術中應充分鎮靜鎮痛，監測呼吸，避免手術創傷造成的再出血。③此方法針對Y值(即穿刺深度)一般95～105cm，沿長軸穿刺不僅可對血腫起到破壞作用，同時可避免抽吸后血腫腔腦組織不均勻回縮造成的抽吸引流不暢的缺點，達到盡可能抽吸及引流血腫。有些人應用錐顱方法，但可能造成顱孔較小，穿刺夾角難以達到。影響穿刺效果。④改良立體定向經額穿刺殼核腦出血，避免了經額穿刺后如需開顱去骨瓣減壓造成手術切口的重疊效應。⑤手術后血壓控制不能過低，體會術后血壓應控制在比基礎血壓高10～30mmHg為宜，避免血壓大幅度波動，保持灌注壓。⑥術后積極引流，每次注藥前可適度給予負壓抽吸，盡快解除血腫引起的占位效應以及產生的毒性水腫。⑦本組病例中，均在入院后3小時行改良定向穿刺術，F12引流者比較適合穿刺引流，相比硬通道穿刺，軟通道穿刺方法避免了腦組織的過度損傷，符合血管的走行。⑧手術操作30分鐘左右即可完成，節省了搶救時間，并且此種改良微創手術采用正壓沖洗液化而非機械式的，在治療過程中始終保持了顱內壓的平衡。可減少住院時間。提高經濟效益和社會效益，是臨床治療殼核腦出血的有效辦法。