老年腰椎間盤突出癥46例手術治療體會

關鍵詞老年腰椎間盤突出癥手術

老年腰椎間盤突出癥系指60歲以上發病者，多合并有脊椎退行性病變和其他慢性病癥，其診斷治療均與青壯年有區別。2005～2008年采用手術治療腰椎間盤突出癥患者108例，其中老年患者46例，療效滿意，現總結報告如下。

資料與方法

本組患者46例，男26例，女20例；年齡60～73歲，平均63歲；病程0.5～10年，平均3.0年；突出部位：L4～5 15例，L5～S1 1例，L4～5并L5～S1 1例。按突出程度分：突出型18例，脫出型20例，游離型8例。按突出部位分：中央型6例，側旁型40例。起病時有腰部扭傷史或按摩史10例，彎腰搬提重物史16例，無明顯病因史20例。46例均有腰痛和下肢病痛或麻木，其中雙下肢4例，伴間歇跛形22例，腰腿劇痛行走困難16例，大小便功能障礙6例。合并高血壓28例，糖尿病14例，心電圖異常18例。腰椎滑脫合并腰椎間盤突出除外。

影像學檢查：46例患者腰椎X線片顯示均有不同程度退行性病變，椎體骨質增生28例，椎間隙變窄34例，骨質疏松16例，46例CT片可見椎間盤組織突出壓迫硬膜囊和神經根，正中突出6例，側方突出42例，34例合并有不同度的側隱窩狹窄和小關節內聚、黃韌帶肥厚。32例MRI顯示可見椎間盤髓核組織向椎管內突出，圧迫硬膜囊及神經根，并能清晰地顯示髓核突出的程度、游離髓核的大小部位、黃韌帶厚度等。

手術方法：46例均系采用后入路，全麻20例，硬膜外麻醉26例。擴大開窗髓核摘除術6例，半椎板切除術32例，保留棘突全椎板切除髓核摘除術8例。術后抗生素預防感染1周，術后2周拆線，均達甲期愈合。無1例出現手術并發癥。

結果

本組患者術后1年復查：①優：癥狀完全消失，恢復正常生活，32例；②良：腰部輕度疼痛，無下肢放射痛，不影響正常生活，1例；③可：仍有腰腿痛，但較術前減輕，4例；④差：無恢復或加重。優良率91.3%。

討論

原因：腰椎間盤突出癥是老年腰腿痛的常見原因之一，隨著社會人口老齡化，就診患者有增加趨勢。老年腰椎間盤突出癥是椎間盤退變的基礎上發生的。髓核的退行性變最早發生在20歲之前，而纖維環退變的首先是出現裂隙，這出現在40歲之后。纖維環的破裂和放射狀裂隙的形成分別來自于機械撕裂和退行改變。低負荷活動作用于脊柱，可導致纖維環慢性機械疲勞，而慢性進展則產生椎間盤突出［1］。老年患者多有脊柱退行性病變，包括肌肉萎縮、骨質疏松、韌帶松弛、小關節增生肥大和黃韌帶肥厚，結果導致了脊柱穩定結構退化變弱和椎管容積減少。老年人對疼痛反應的不敏感，在出現難以忍受的疼痛之前來診時，腰椎間盤突出的程度已相當嚴重，甚至出現髓核的脫出游離，其癥狀體征與病變程度不一致。

手術方式選擇：既要盡量保持脊柱穩定要素與微創技術相結合，又要根據不同患者的客觀條件來選擇手術方式擴大開窗髓核摘除術適用于病程短、癥狀典型、無椎管狹窄臨床表現的側旁型椎間盤突出，CT或MRI示黃韌帶肥厚或合合并側輕度側窩。半椎板切除髓核摘除術適用于病程短、癥狀典型、CT或MRI掃描有椎板、小關節突增生、黃韌帶肥厚或單側隱窩狹窄的側方型椎間盤突出，在摘除髓的同時徹底切除黃韌帶，并行關節突部分切除和單側神經根管減壓。保留棘突的全椎板切除髓核摘除術適用于病程長、中央型腰椎盤突出或合并有明顯的椎板增厚、黃韌帶肥厚、雙側小關節突增生所致的中央型椎管狹窄或雙側根管狹窄［2］。老年患者病程長，神經受壓程度均較重，神經根有時因受壓變的很薄，加之椎管粘連較重，易把神經與后韌帶相混淆，因此，在手術定位要準確，操作熟練，輕柔，術中應以摘除突出髓核后神經根的活動度判斷神經根有無其他卡壓因素。如橫向移動可達1cm左右即不必作神經根管探查［3］，如達不到則應從側隱窩開始向小關節突探查，直到可松解滿意為止。但不作無為的探查，盡可能縮短手術時間。

術后處理：對于術后患者，應密切觀察神經功能。指導患者在床上隨意翻身，選擇舒適的體位，口服止痛藥止痛。絕大數患者是在術后2周內出院。同時指導患者行腹部和下肢等長肌肉收縮練習。在術后4～6周時，如疼痛不重，則開始或恢復背部訓練。6周后逐漸開始抬舉重物、彎腰等活動。4周后在疼痛可以忍受的范圍內延長坐位時間，但至少在4～6周內禁止長距離行走。

并發癥的預防：靳安民等把手術并發癥分為術后早期并發癥和中遠期并發癥兩類［4］：早期并發癥是指發生于術后1個月以內，主要有馬尾及神經根損傷、硬脊膜撕裂及腦脊液漏、血管和內臟損傷、椎管內血腫形成、椎間盤炎、感染性蛛網膜炎、下肢靜脈血栓等，主要是由于手術操作不仔細、不規范、術者局部解剖不清、手術技術欠熟練等原因引起。為了最大限度的減少這些并發癥的發生和減輕其嚴重程度，術者必須嚴格按照操作規程進行操作。中遠期并發癥發生于術后1個月以上，主要有神經根粘連、椎間盤再突出、腰椎不穩、醫源性椎管狹窄等。其中最多見的是神經根粘連，幾乎所有椎間盤突出癥手術后的患者都有不同程度的硬膜外瘢痕形成，但真正引起癥狀而再次就診者卻較少。術后早期有效的床上直腿抬高、腰背肌功能鍛煉，能有效地預防神經根、硬膜囊周圍的粘連，增加肌肉的強度和耐力，促進脊柱的穩定，清除了患者的心理障礙，增強了患者的信心和體質，減少并發生癥的增加。本組患者均術后2周拆線，達甲期愈合，無手術并發癥出現。