腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的體會

摘要目的：總結腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的經驗。方法：對急性膽囊炎158例采用四孔法行LC。結果：143例成功完成LC；15例中轉開腹，其中病程≤3天的4例，病程＞3天11例，中轉開腹原因：膽囊三角粘連致密7例；創面出血多4例(膽囊床縫扎止血3例；行膽囊動脈結扎1例)；膽囊與胃、十二指腸、橫結腸緊密粘連2例，2例Mirizzi綜合征。15例術后隨訪6～18個月，無腹痛、黃疸等不適。結論：腹腔鏡手術治療急性膽囊炎應嚴格掌握好手術時機及適應證，避免術中出血及膽管損傷，并把握好中轉開腹手術的時機。

關鍵詞急性膽囊炎膽囊切除術腹腔鏡

腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為膽囊良性疾病手術的金標準。隨著手術技巧的提高，急性膽囊炎已非LC的相對禁忌證。2005年1月～2011年8月收治急性膽囊炎患者158例，均行LC手術，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

2005年1月～2011年9月收治急性膽囊炎158例，女95例，男63例；年齡23～71歲，平均43.5歲。117例為首次發作，既往有反復發作史41例。發作時間≤3天106例，3～7天52例。體格檢查均有不同程度的右上腹或劍突下壓痛、墨菲氏征陽性，81例有右上腹腹膜刺激征，67例發熱(體溫37.5～39.4℃)，鞏膜黃染18例。白細胞增高117例。膽紅素升高27例，其中直接膽紅素升高15例(206±102)μmol/L，總膽紅素升高25例(524±248)μmol/L。血尿淀粉酶升高3例。B超檢查：膽囊不同程度腫大，膽囊壁明顯增厚(≥04cm)，毛糙，103例呈雙邊征；42例顯示膽囊周圍滲液；膽囊頸部結石嵌頓84例，非結石性膽囊炎17例，膽管擴張14例，行MRCP檢查均排除膽管結石。合并下列情況的病例予以排除：①急性梗阻性化膿性膽管炎；②急性胰腺炎；③嚴重心、肺功能不全；④肝硬化、門靜脈高壓癥；⑤嚴重出血疾病；⑥術前檢查懷疑膽囊癌。

治療方法：術前留置胃管，全身麻醉。CO2壓力10～13mmHg，“四孔法”操作［1］，首先探查并了解膽囊充血水腫、粘連情況，以及有無壞疽穿孔。然后鈍性剝離膽囊與周圍粘連的組織，對其張力高者先用穿刺針穿刺減壓，以便于抓提，將嵌頓的結石推入膽囊，若嵌頓的結石無法推動，則從膽囊壺腹部向膽囊管方向分離至其交界變細處，分出膽囊管，明確“三管一壺腹”的關系之后，再離斷膽囊管。炎癥水腫重時需用吸引器邊吸邊鈍性分離，順逆行結合分離膽囊，顯露膽囊管、膽囊動脈，施夾后切斷。膽囊局部病變重，膽囊三角解剖不清或膽囊窩內剝離困難者，行膽囊大部分切除，殘余膽囊黏膜電凝破壞。取出標本，生理鹽水沖洗腹腔，肝下留置引流管。

結果

成功完成LC143例(905%)，LC手術時間30～160分鐘，平均75分鐘，術中出血10～260ml，平均70ml，術后24～36小時下床活動，腹腔引流管術后2～4天拔除，術后住院時間4～10天，平均65天。1例穿刺孔膿腫，經切開引流治愈。143例隨訪6～18個月，無并發癥發生。

中轉開腹15例(95%)。其中病程≤3天4例，病程＞3天11例，中轉原因：膽囊三角粘連致密7例；創面出血多4例(膽囊床縫扎止血3例；行膽囊動脈結扎1例)；膽囊與胃、十二指腸、橫結腸緊密粘連2例，2例Mirizzi綜合征。15例術后隨訪6～18個月，無腹痛、黃疸等不適。

病理結果：急性單純性膽囊炎92例，急性化膿性膽囊炎54例，壞疽性膽囊炎12例。158例均無膽管損傷，無術后出血、膽漏、肝下積液感染等并發癥發生。

討論

急性膽囊炎是外科臨床常見的急腹癥，既往認為急性膽囊炎是LC的相對禁忌證。隨著腹腔鏡手術技術的的提高，急性膽囊炎行LC的安全性和可靠性大大增加。

急性膽囊炎的手術時機尚無統一規定，但多數認為發病時間3天內最佳［2］。起病3天內，膽囊大多是水腫性改變，粘連疏松，分離容易，LC術較安全；超過3天，膽囊壁明顯增厚，膽囊與周圍粘連加重，手術難度顯著增加。在臨床工作中體會是：在起病3天內，膽囊與周圍組織的粘連較疏松，宜用吸引器鈍性分離，Calot三角區內的小纖維可顯露并予離斷，且能吸除分離的水腫細碎組織［3］；滲血時，通過吸引器反復沖洗保持術區清晰，避免膽管損傷。當大網膜、橫結腸等與膽囊包裹時，先分離肝臟下緣與周圍組織粘連的無血管區，顯露膽囊底部，如膽囊張力高，抓取困難時行穿刺膽囊抽液減壓，緊貼膽囊壁用小紗布鈍性分離膽囊與周圍粘連。在分離膽囊壺腹與體頸交界部時，術者的耐心是手術安全的重要保證［4］。將嵌頓的結石推入膽囊，若嵌頓的結石無法推動，則從膽囊壺腹部向膽囊管方向分離至其交界變細處，分出膽囊管，明確“三管一壺腹”的關系之后，再離斷膽囊管。術中Calot三角區小滲血，用紗布壓迫可自行停止，避免未明確膽管情況下電凝止血而損傷膽管。如果膽囊局部病變重，膽囊三角纖維化、解剖不清或膽囊窩內剝離困難者，不必苛求完整切除膽囊，可行膽囊大部分切除，殘余膽囊黏膜電凝破壞［5］。如膽囊三角有嚴重的纖維瘢痕組織，其解剖非常困難，三管之間的關系無法明確，適時中轉開腹是避免嚴重并發癥發生的關鍵［6］。

熟練的腹腔鏡手術操作技術和術中精細及耐心操作，急性膽囊炎行LC術是安全的。正確處理術中各種情況，及時中轉開腹是LC治療急性膽囊炎的安全保障。

參考文獻

1周哲，涂湘炎.腹腔鏡手術治療結石嵌頓性膽囊炎56例臨床分析.中國內鏡雜志，2007，13(8):867-868.

2Siddiqui T，MacDonald A，Chong PS，et al.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a meta-analysis of randomized clinicaltrials.Am J Surg，2008，195:40-47.