預防闌尾炎伴腹膜炎術后切口感染的體會

摘要目的：采用連續縫合切口及術中合理腹腔引流等。方法：預防急性闌尾炎伴腹膜炎術后切口感染的效果評價。結果：收治急性闌尾炎伴繼發性腹膜炎患者436例，其中術后切口感染12例，較前比較切口感染率明顯降低。結論：治療急性闌尾炎導致腹膜炎病例，首先要嚴格無菌操作，降低對周圍組織的創傷，減少失血，止血徹底，盡可能縮短手術時間，恰當正確引流，闌尾麥氏切口采用連續全層縫合方法，合理應用抗生素，可明顯減少術后切口感染的發生機會。

關鍵詞闌尾炎腹膜炎切口感染腹膜炎

急性闌尾炎伴繼發性腹膜炎是普外科臨床最常見的急腹癥之一，其術后并發切口感染的機會較多，導致患者住院治療時間長，加重病痛及經濟負擔。1997年4月～2011年10月收治闌尾炎伴繼發性腹膜炎患者436例，術后切口感染12例，同前相比切口感染率明顯降低，治療體會如下。

資料與方法

本組患者436例，男326例，女120例；年齡5～58歲，平均32歲；發病至就診時間3小時～12天；其中有122例合并發熱，83例合并胃腸道不適癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉)，本組患者體檢均有腹膜炎體征。術前外周血白細胞計數(9.8～22.6)×109/L，本組均術中確診為急性闌尾炎合并腹膜炎，術中腹腔膿液量100～600ml。

治療：本組病例均行手術治療，術前30～60分鐘均經靜滴足量抗生素(一般應用甲硝唑、氨芐青霉素、頭孢菌素類)，皮下用電凝止血，盡量避免過多的絲線結扎，術中置護皮巾保護切口，最好腹膜先做小切口入腹，如有較多膿液，先吸引清除大部分膿液，然后擴大腹膜切口，將腹膜外翻固定于創口巾上(腹膜過度水腫質脆可不外翻)，使切口盡量減少膿液污染。常規切除病變闌尾，吸盡腹腔膿液及炎性滲出物，對膿液局限，吸盡膿液后，濕紗布擦拭干凈。彌漫性炎癥，吸盡后再用生理鹽水、氯化鈉甲硝唑沖洗，徹底止血，并根據術中滲液多少于回盲部或直腸窩放置腹腔引流管，本組有62例術中放置腹腔引流管。診斷明確的病例術中多數采用麥氏斜切口，個別采用右中下腹探查切口，闌尾切除后縫合切口時麥氏斜切口暫時用組織鉗夾閉腹膜，用甲硝唑、生理鹽水沖洗切口，縫針帶7號絲線從切口一側角進針，貫穿全層，連續橫褥式縫合腹膜，針距不要太密，再從切口另一端對側全層穿出，縫線留置，同法從切口另一側角進針，貫穿至腹膜外腱膜層，連續橫褥式縫合腹膜外腱膜，針距不要太密，再從切口另一端對側穿出，縫線留置，收緊2根縫線作結，切口中間視切口大小可間斷縫合1～2針，術后選用有效抗生素及對癥支持治療。探查切口縫合腹膜后沖洗切口，按層縫合。術前、術后常規用甲硝唑、氨芐青霉素、頭孢菌素等抗生素抗炎治療，體溫、血白細胞正常，無其他并發癥后及時停用抗生素。

結果

本組無死亡病例。術后切口感染12例，8例為探查切口，經換藥治愈，本組平均住院8.6天。

討論

手術切口的處理切口感染常見原因：營養不良、低蛋白血癥、休克、糖尿病、肥胖患者；開放的消化道和腹腔的感染性滲液；無菌操作不嚴格，止血不徹底，組織損傷過重，切口內放置引流物不當、引流時間長；未使用敏感的抗生素，使用的時間、時機不當。根據以上要點，闌尾切除術后切口感染多與以上因素相關：①無菌操作技術欠規范，使術野污染；②開腹時腹腔膿液外溢；③止血不完善，過多的絲線線結，腹壁內形成血腫、異物排異，導致感染；④腹腔殘留滲液未能徹底引流，溢出腹膜［1］。尹回義等也闡述了保護切口的重要性［2］，縫合腹膜后逐層用生理鹽水、甲硝唑沖洗切口能有效預防切口感染的發生。先做小切口吸引膿液，然后擴大腹膜，減少污染，盡可能外翻腹膜固定于保護巾上，可減低對切口的污染。嚴格執行無菌技術，在縫合切口時，術者更換手套，更換干凈紗布巾，沖洗器械，用生理鹽水、甲硝唑逐層沖洗切口，這樣可使手術切口變得更為清潔一些，這對預防手術切口的感染具有很好的作用。

從臨床觀察，麥氏斜切口感染的部位，大多數在肌層，肥胖者少數在皮下組織，皮下組織感染一般較易處理，肌層感染較為棘手。其原理是：闌尾切除術的切口化膿，多深達肌層，是因為麥氏切口在牽拉腹內斜肌、腹橫肌時肌肉受到一定程度的損傷，傳統縫合肌肉、肌鞘，切口內絲線殘留多，異物刺激滲液增多，增加感染機會，同時受損的肌肉在腹膜外、肌間隙會積蓄少許滲液、血塊，細菌易繁殖而致組織化膿。而連續全層縫合切口則消除了肌肉及腹膜間的死腔，做結后腹膜會有一定的縫隙，少量滲液會滲入腹膜間隙，利用腹膜的吸收能力，將滲出液吸收，減少了切口內化膿的機會。術后7天左右拆除切口縫線，切口組織內無線結殘留，避免了術后線結的排異反應。本組采用本方法縫合的麥氏切口隨訪1～10年無1例發生遲發型感染、切口裂開、切口疝等并發癥，而且簡化了手術步驟，縮短了手術時間，切口拆線后無絲線殘留，減少異物刺激引起感染腸機會。闌尾麥氏切口連續縫合可有效降低切口感染率，確切有效，值得臨床推廣。

急性闌尾炎合并腹膜炎的手術通過正確的外科引流，能起到觀察、引流積液、積血，減少感染，促進創面愈合；但不合理的外科引流，反而會增加切口感染；因此應嚴格掌握外科引流原則：盡早、正確、通暢、有效［3］。放置引流管不利方面：引流管畢竟是異物，且置管后使腹腔與外界相通且引流不暢時易致逆行感染；引流管時間過長壓迫腸管，壓迫手術創面引起梗阻、出血，腸漏等并發癥，時間過長，異物刺激局部滲液增多，不能盡早拔管，增加感染機會；引流管口周圍感染，局部形成粘連帶、竇道、引流管口疝等。根據外科引流原則，闌尾手術以下情況時應放置引流管：①化膿性、壞疽性闌尾殘端處理欠滿意；②闌尾周圍有明顯膿腔者，腸壁充血、水腫明顯；③彌漫性腹膜炎行腹腔沖洗后。引流管材料一般選用柔軟的橡膠引流管或雙腔沖洗引流管，直徑1.0～15cm，長度適中，剪有側孔的部分應完全放在腹腔內，必要時負壓引流或沖洗引流。術后，對于引流管的無菌護理也十分重要，保持引流通暢，及時更換引流袋，盡早拔除引流管，一般在術后48～72小時左右拔管。

總之，在近年臨床工作中總結、體會，手術治療急性闌尾炎伴腹膜炎病例，術中嚴格遵守無菌操作技術，減少術中對組織的創傷，減少失血、止血徹底，縮短手術時間，正確應用引流，麥氏斜切口采用連續全層縫合方法，消滅死腔，減少切口內絲線異物，合理應用抗生素，治療糖尿病，糾正貧血、低蛋白血癥，可明顯降低術后切口感染率。

參考文獻

1楊金鏞，崔自介.普通外科診療術后并發癥及處理.北京:人民衛生出版社，1999:424.

2尹會義，史海安.闌尾切除術后切口感染防治的現狀.腹部外科，1998，3(11):137.

3劉戈，耿小平，王蔚萱.當代外科診斷與治療.合肥:安徽科學與技術出版社，2000:64.