膝關節隱匿性骨折38例的低場MRI分析

摘要目的：探討低場MRI在膝關節隱匿性骨折中的診斷及臨床應用。方法：回顧性分析38例隱匿性骨折患者的MRI影像學表現。結果：38例X線檢查陰性患者，MRI檢查全部陽性，T1WI為模糊低信號，T2WI為較高信號，信號強度高于正常骨髓。結論：MRI檢查是診斷隱匿性骨折的最佳影像學方法，同時還可以發現其他合并損傷。

關鍵詞隱匿性骨折膝關節磁共振成像X線攝影

隱匿性骨折是指常規X線陰性的無移位的骨折，也稱微骨折或骨挫傷，在創傷急診中并不少見，尤多見于膝關節［1，2］，是一類由于機械暴力作用于骨骼而導致骨小梁斷裂和伴發的骨內出血或水腫。X線平片和CT難以發現，易被臨床醫師所忽視。錯過治療時機可導致骨折延時愈合或不愈合，骨軟骨缺損以及退行性骨關節病等后遺癥。隨著MRI在骨骼系統的廣泛應用，使臨床醫師對于隱匿性骨折的準確診斷成為可能。對38例膝關節隱匿性骨折患者的MRI表現進行了探討，以提高膝關節隱匿性骨折的診斷水平。

資料與方法

2005年1月引進MRI以來，臨床有確切骨創傷、懷疑骨折而X線顯示陰性、而行MRI檢查患者38例，男27例、女11例，年齡12～66歲，平均36.6歲，MRI檢查時間為創傷后2小時～12天，平均36天。

臨床癥狀體征：膝關節疼痛及不同程度跛行26例，局部軟組織瘀血并腫脹12例。傷前無相應臨床癥狀，有較局限壓痛點。X線片經二位資深放射科醫師讀片，結果為陰性或有可疑性骨折，均因局部疼痛明顯或關節活動障礙而再次就診行MRI檢查。

檢查方法：采用0.3TOpenmark3000 MR機，采用膝關節線圈行軸位、矢狀位和冠狀位檢查T1WI(TR=340ms，TE=16ms)、T2WI(TR=3000ms，TE=87.0ms)、STIR(TR=5000InS，TE=41.2ms)、水脂分離Se3pwf(TR=650ms，TE=30ms)，GR3D(TR=80ms，TE=16.5ms，翻轉角50)，層厚2～5mm，間隔2～5mm，FOV=192mm。

診斷標準根據骨折線的走行分布、軸向、損傷有無累及皮質、骨松質、骨性關節面及關節軟骨，將膝關節隱匿性骨折分為皮質下型(Ⅰ型)、經皮質型(Ⅱ型)和經關節軟骨型(Ⅲ型)［3］。關節面的相鄰兩端骨質內同時發生的骨折或損傷診斷為“對吻”損傷。所有檢查結果均經兩位資深放射科醫師共同讀片，并結合其他臨床資料，意見一致時確立最終診斷。

結果

采用膝線圈行常規矢狀、冠狀T1WI、T2WI及冠狀脂肪抑制掃描，FOV 192mm，檢查結果經由兩名主治醫師以上會診，見表1和表2。38例患者發現40處骨折，其中2處骨折為“對吻傷”，5處為粉碎性骨折，骨折最多發生在脛骨上段(平臺)32例(80%)；Ⅰ型骨折24例(60%)，Ⅱ型骨折13例(33%)，Ⅲ型骨折3例(7%)；發現半月板損傷、斷裂15例，韌帶損傷、斷裂18例；全部患者均可發現骨髓水腫、關節內積液(積血)、軟組織腫脹、水腫。

討論

隱匿性骨折是指普通X線不能發現的骨折，又稱隱形骨折，軟骨下骨挫傷、骨小梁骨折、隱性骨內骨折。常好發于長骨骨端靠近關節面的松質骨內，全身骨骼均可發生，占全部骨折約7%～10%［4］，最常見于膝關節，尤其是脛骨內外側平臺，常合并有膝關節肌腱、韌帶、軟骨的損傷［5］。臨床主要表現為損傷部位疼痛、壓痛。本組病例中，脛骨平臺隱匿性骨折占全部隱匿性骨折約80%。

隱匿性骨折病因主要是暴力外傷和各種原因所致骨質疏松，多數患者由于X線檢查陰性而臨床癥狀明顯或逐漸加重而復診。

隱匿性骨折病理上，由于垂直力的作用，骨小梁微小斷裂，互相扦插、重疊，造成骨松質內小血管損傷，髓腔內出血，形成血腫、周圍水腫，導致局部骨組織化學成分改變，引起MRI弛豫時間的變化，產生MRI信號的異常。但這些變化不能構成病變與周圍正常組織密度的對比差，骨骼輪廓、形態沒有發生變化，因而傳統X線檢查未見發現病變。

常規矢狀、冠狀T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI，部分患者加掃水脂分離，隱匿性骨折均為線形低信號，此征象可能與骨折線局部缺乏H質子有關［6］。骨折線多為線樣、樹杈樣、地圖樣、閃電樣，部位與臨床癥狀、體征相符。脂肪抑制T2WI、水脂分離對出血、水腫、骨髓病變具有高度敏感性，在抑制脂肪信號的同時，突出了骨挫傷水腫灶的顯示，成為骨挫傷、隱匿性骨折MRI影像診斷首選的成像技術［7］，T1WI為模糊不清低信號，T2WI呈高信號。由于膝關節處骨骼形態欠規則，分析骨質的信號應該至少兩個方位(矢狀及冠狀)同時顯示才能確定，才能排除偽影的干擾。