心律平治療2例快速房顫病例出現嚴重不良反應分析

關鍵詞心律平不良反應房顫陣發性室上性心動過速

心律平的功能與適用證：又名普羅帕酮，主要用于室性心律失常，也用于室上性心律失常。本品對預激綜合征并發的各種心律失常均有效。主要用于預防或治療室性或室上性早博、室性或室上性心動過速、預激綜合征及其伴發的室上性心動過速、房撲、房顫等。對冠心病、高血壓所引起的心律失常也有較好的療效。

禁忌證：心力衰竭、心源性休克、心動過緩、房室性、室內傳導阻滯、病竇綜合征、嚴重阻塞性肺部疾患、低血壓禁用。

病歷資料

例1：患者，男，90歲。以“突然心悸胸悶2小時”為主訴入院，既往史：健康，當時查體：T 360℃，P 100次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，神清語明，發育正常，查體合作，口唇無發紺，頸軟，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，HR 145次/分，律絕對不齊，第一心音強弱不等，無雜音，全腹軟，無壓痛，反跳痛及肌緊張，肝膽脾未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：入院急檢心電圖：異性心律，148次/分，Ⅱ、Ⅲ、AVFST段下移約005mV。立即給予心律平70mg溶于20ml葡萄糖液中，10～15分鐘緩慢推注，心電監護提示：房顫心律90～100次/分，血壓下降90/60mmHg，于5分鐘后患者突然面色蒼白，惡心、嘔吐，頭暈乏力，意識恍惚，躁動不安，心電監測脫落，立即給予吸氧，約3～5分鐘上述癥狀緩解，血壓110/70mmHg，復查心電圖：異性心律，86次/分，Ⅱ、Ⅲ、AVFST段下移約005mV。收入院，入院后行相關檢查明確診斷冠心病心功能Ⅱ級心律失常房顫，經對癥治療病情好轉出院。

例2：患者，男，68歲。診斷：肺心病，心律失常房顫，心功能代償期，當時查體：T 365℃，P 130次/分，R 22次/分，BP 110/60mmHg，神清語明，發育正常，查體合作，口唇發紺，頸軟，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗造，聞及少許喘鳴音，HR 155次/分，律絕對不齊，第一心音強弱不等，無雜音，全腹軟，無壓痛，反跳痛及肌緊張，肝膽脾未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：急檢心電圖：異性心律，162次/分，肺型P波，電軸右偏。立即給予心律平70mg溶于20ml葡萄糖液中，緩慢推注約靜推10ml時，患者突然面色蒼白，惡心、嘔吐，意識恍惚，躁動不安，隨即呼吸停止，心音微弱，立即給予吸氧，可拉明0375mg立即靜推，洛貝林3mg立即緩慢靜推，約1～3分鐘上述癥狀緩解，神清語明，血壓100/60mmHg，R 18次/分，HR 60次/分，復查心電圖：異性心律，62次/分，出現長間歇約12秒，經對癥治療，病情好轉出院。

討論

心律平藥理毒理：①本品屬于Ic類(即直接作用于細胞膜)的抗心律失常藥。可降低心肌收縮期的去極化作用，因而延長傳導，動作電位的持續時間及有效不應期也稍有延長，并可提高心肌細胞閾電位，明顯減少心肌的自發興奮性。它既作用于心房、心室(主要影響浦金野纖維，對心肌的影響較小)，也作用于興奮的形成及傳導。臨床資料表明，治療劑量(口服300mg及靜注30mg)時可降低心肌的應激性，作用持久，PQ及QRS均增加，延長心房及房室結的有效不應期，它對各種類型的實驗性心律失常均有對抗作用。抗心律失常作用與其膜穩定作用及競爭性阻斷作用有關。它尚有微弱的鈣拮抗作用(比維拉帕米弱100倍)，尚有輕度的抑制心肌作用，增加末期舒張壓，減少博出量，其作用均與用藥的劑量成正比。它還有輕度的降壓和減慢心率作用。②離體實驗表明普羅帕酮能松弛冠狀動脈及支氣管平滑肌。③它具有與普魯卡因相似的局部麻醉作用。

不良反應和注意事項：①老年患者用藥后可能出現血壓下降。也有出現房室阻斷癥狀。②心肌嚴重損害者慎用。③嚴重心力衰竭、心源性休克、嚴重的心動過緩、竇房性、房室性、室內傳導阻滯，病竇綜合征(心動過緩+心動過速綜合征)，明顯的電解質失調，嚴重的阻塞性肺部疾患，明顯低血壓者禁用。④如出現竇房性或房室性傳導高度阻滯時，可靜注乳酸鈉、阿托品、異丙腎上腺素或間羥腎上腺素等解救。⑤肝腎功能不全、嚴重竇性心動過緩、低血壓患者慎用。⑥對心臟的不良反應表現為使病竇綜合征和房室傳導阻滯加重，少數可誘發心力衰竭，本品也有致心律失常作用。⑦心臟以外的不良反應主要是胃腸道及神經系統的反應，表現為口干、舌唇麻木、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、便秘、味覺和嗅覺改變，偶有視力模糊，在減量和停藥后消失。⑧關于心律平引起的心臟不良反應，一般與用藥劑量及心臟自身情況有關，當大劑量用藥尤其是大劑量靜脈用藥時，可引起心動過緩、房室傳導阻滯、心功能減退及低血壓，尤其是在原有心功能不全及傳導功能減退者更易發生(但對輕度心衰，仍可服用常規劑量的心律平)。因此，對于原有竇房結功能障礙、房室傳導阻滯、嚴重心衰、心源性休克或低血壓的患者應禁止使用心律平。⑨心律平有β受體阻斷作用，對哮喘患者慎用。⑩此外，有少數患者尚可引起心律失常，甚至導致連續不止的室性心動過速，可伴有意識喪失。

對高齡老人患者應用心律平時應全面考慮其不良反應，老年患者用藥后可能出現血壓下降。而且老年患者易發生肝、腎功能損害，心衰，因此要謹慎應用。總之，任何抗心律失常藥在治療心律失常的同時也有潛在的致心律失常。對快速房顫患者應用心律平、治療的同時，要考慮到其不良反應，應加強心電監護，密切觀察病情，及時采取積極有效的搶救措施；對發作時出現心絞痛、心功能不全、暈厥或休克等嚴重癥狀或應用藥物治療仍不能終止快速房顫，應立即行電復律治療。

參考文獻

1王吉耀.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:197-207.

2陳灝珠.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，1997:1147.

3宋問宣，李揚，孫玉安，等.實用內科藥物治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:203-204.