超選擇性腎動脈栓塞治療經皮腎穿刺取石術后出血的護理觀察

摘要目的：探討超選擇性腎動脈栓塞治療經皮腎穿刺取石術(PCNL)后出血的護理對策。方法：對20例經皮腎穿刺取石術后出血行超選擇性腎動脈栓塞治療的患者給予心理護理、穿刺處的觀察監測護理、栓塞后并發癥的預防護理等。結果：20例患者均順利康復，效果滿意。結論：對超選擇性腎動脈栓塞治療PCNL后出血的患者采取有效心理護理、密切觀察病情變化、預防并發癥發生及護理，是手術成功的關鍵。

關鍵詞經皮腎穿刺取石術出血超選擇性腎動脈栓塞護理

經皮腎穿刺取石術是目前國內外公認治療腎結石的金標準，其具有損傷小，療程短，恢復快等優點。出血是PCNL后最常見和最主要的并發癥［1］。文獻報道，PCNL后并發癥發生率5%～14%［2］，而嚴重大出血的發生率0.4%。超選擇介入腎動脈栓塞治療可迅速控制出血，最大程度保護腎功能，在臨床上得到了肯定，而治療后的護理工作同樣重要，2005年1月～2011年8月選擇性腎動脈栓塞治療PCNL后出血患者20例，護理經驗報告如下。

資料與方法

本組患者20例，男12例，女8例；年齡28～65歲，平均40.1±5.5歲，腎多發性結石12例，鑄形結石4例，輸尿管上段結石2例，其中感染性結石3例，有腎盂切開取石術史3例，行體外沖擊波碎石史2例，4例合并高血壓病，經降壓治療后血壓平穩。術前出、凝血功能正常。術后出血發生時間1～6天，出血持續時間1～5天。16例發生在拔除腎造瘺管之前，4例發生在拔除腎造瘺管之后，經保守治療無效后，對損傷的血管進行超選擇性栓塞。

術前護理：術前專人護理，密切觀察病情變化，嚴密監測生命體征、血氧飽和度、中心靜脈壓的變化，觀察意識、皮膚色澤和肢體活動情況，每15～30分鐘記錄1次，同時，觀察腎造瘺管及導尿管引流液的變化，觀察腎區及胸腹部體征，及時發現出血征象及時處理。護士應對患者積極進行心理疏導和心理支持。必須用通俗易懂的語言耐心地向患者及家屬做好解釋，介紹超選擇性腎動脈栓塞術的必要性、安全性、可靠性，并重點介紹成功的病例，消除患者恐懼的心理，保證患者以良好的心理狀態接受治療。

術后護理：①病情觀察：嚴密觀察生命體征的變化，持續心電監護，每30分鐘測量和記錄脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度(SPO2)的變化。注意觀察腰腹部體征，并且備好一切急救藥物和設備，積極配合醫生做好搶救工作。②體位護理：手術可造成一定腎實質損傷，故術后24～48小時應絕對臥床休息，術側肢體嚴格制動24小時，目的是借助身體重力壓迫穿刺部位而減少出血。同時腹股溝穿刺點予彈性繃帶加壓包扎24小時，傷口避免包扎過緊或過松。過緊會導致血液循環不良，患肢出現腫脹、溫度下降，嚴重時皮膚呈紫紺、患肢會缺血甚至壞死；過松會出現穿刺點加壓不緊造成或加壓部位紗塊移位致腹股溝動脈皮下出血，形成皮下血腫，甚至大出血。同時每半小時測足背動脈搏動一次，并與健側下肢作比較，減弱時提示可能出現加壓過緊，及時報告醫生。24～48小時后撤除加壓包扎帶，并可床上輕微活動肢體。48～72小時后下床緩慢輕微活動，但應避免突然彎腰、碰撞及使用腹壓，3～4天后無明顯出血即可下床活動可正常活動。但血尿較重時適當延長臥床時間5～7天。③飲食護理：術后6小時可進半流飲食，分少量多次飲水，＞2500ml/日，多食新鮮富含粗纖維的蔬菜及水果，保持大便通暢，避免用力排便致腹壓增高，以免引起腎臟繼發性出血。④引流管護理：術后留置導尿管，可觀察介入治療后出血情況，同時能夠減少患者活動，避免再出血。嚴密觀察尿管引流液的量、顏色、性狀變化情況。如尿管持續引出血性液或突然有血性液排出，應警惕是否有栓塞血管再出血或栓塞部位遺漏，及時報告醫生處理。PCNL后留置腎造瘺管能起到腎引流、壓迫創面止血等作用，也是觀察術后出血等病情的有效窗口。術后回病房要妥善固定腎造瘺管，防止扭曲、折疊、牽拉，引流袋不得高于引流管入口平面以免造成逆行感染，防止腎造瘺管意外脫落，并保持引流管引流通暢。觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質、量，并做好記錄，發現異常及時報告。如出現腎造瘺管引流液呈鮮紅色，則有出血可能，應立即夾閉腎造瘺管，使血液在腎、輸尿管凝固，升高腎內壓力，形成壓迫性止血狀態，達到止血目的。⑤栓塞綜合征護理：栓塞術后可出現栓塞綜合征，表現為腎區鈍痛、發熱、惡心、嘔吐、腹脹，甚至暫時高血壓，多在術后30～60分鐘出現，可持續24～48小時，白細胞有一過性增高［3］。

結果

經臨床護理，加強觀察，無栓塞后并發癥發生。20例患者均順利接受治療及護理，并康復出院。

討論

PCNL最常見及最主要并發癥是出血，在明確出血性質后，判斷是否需要積極處理，有效地解除各種出血因素。腎損傷出血行介入超選擇性腎動脈栓塞術是較好的止血方式，具有侵襲性小、成功率高、可以重復進行的優點，最大程度上保留了腎組織，具有廣泛的應用前景。新的治療技術對護理工作提出了更高的要求。因而術前護理重點是監測生命體征，防治休克，加強心理護理；術后有針對性的護理，加強出血防治和護理，是提高臨床護理質量、提高手術成功率、減少并發癥發生、促進患者術后順利恢復的重要措施。術后應重點注意穿刺點是否滲血，觀察穿刺側下肢血運，尿液顏色、性質的變化，并及時處理患者疼痛、發熱癥狀，預防腎膿腫等栓塞綜合征。