中外醫療體制改革比較

【摘要】醫療體制改革是世界各國的難題，促進與保護健康對于人類福祉和經濟與社會持續發展不可或缺，但是疾病治療的財政投入巨大，有時如同一個無底洞；醫療衛生經費的管理機制的有效建構又是一項世界性難題。對于一些人口相對較少的富國，醫療衛生體制建設比較成功，然而發達國家中也有不少國家的醫療衛生制度盡管比較先進，但是依然滿足不了本國民眾對于醫療衛生服務的更高要求，因此，不斷進行改革。冷戰后發達國家的“福利國家政策”中醫療衛生開支居高不下，普遍遭遇政府財政無力支撐的困境，紛紛進行醫療保險體制改革。有些國家的改革取得一定程度的成功，其中一些舉措和經驗，可供我國醫療體制改革借鑒。盡管中國和發達國家的醫療衛生體制的性質和服務水平不盡相同，但是中外醫療體制改革比較，可以有助于中國在全面建構小康社會過程中，建設相適應的社會主義醫療體制時的參照。

【關鍵詞】醫療體制改革； 醫療保障制度Comparison

中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）11-001-03

1改革開放以來中國醫療體制改革及其經驗解讀

1.1改革開放以來，民眾“看病難、看病貴”問題日益突出： 改革開放以來，我國醫藥衛生事業取得了顯著成就。2010年我國人均期望壽命達到73.5歲，2011年我國孕產婦死亡率和嬰兒死亡率分別下降到26.1/10萬和12.1‰，接近中等發達國家水平。[1]

但是整體而言，醫療衛生體制不夠完善，衛生服務水平仍然較低，民眾“看病難、看病貴”問題突出，衛生事業發展和經濟社會事業的發展不夠協調。

十七大以來，在科學發展觀指導下，黨中央、國務院更加重視民生問題，直面民眾“看病難、看病貴”問題，把保障人民健康作為重大民生工程來抓，醫療衛生體制改革擺上議事日程。

1.2三年醫藥衛生體制改革的成績： 三年醫藥衛生體制改革，使我國基本醫療保障覆蓋面從2008年的87%提高到2011年的95%以上，全民醫保框架基本建立，為近13億居民構建了抵御疾病經濟風險的安全屏障。2011年，全國醫療衛生機構診療62.71億人次，入院人數1.5億，達到歷史最高水平。[2]

城鎮居民醫保和新農合政府補助標準從2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年提高到240元）。所有統籌地區職工醫保、城鎮居民醫保和新農合統籌基金最高支付限額都提高到了當地職工年平均工資、當地居民年可支配收入和全國農民人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。城鎮居民醫保、新農合保障范圍由住院延伸到門診，98%的統籌地區建立了門診統籌。[3]

3年間，幾十年來醫院“以藥補醫”的現象開始改變，基本藥物價格平均降幅30%左右。民眾整體健康水平指標明顯改善，孕產婦死亡率從34.2/10萬下降到26.1/10萬，嬰兒死亡率從14.9‰下降到12.1‰。從2003年到2011年，城鄉患者應到醫療機構治療而未治療率從13.1%下降到5.4%，應住院而未住院的比例從29.6%下降到17.3%；住院患者疾病未愈而自己要求提前出院的比例由43.3%下降到31.8%，越來越多的人看得上病、看得起病。[4]

居民個人支出大大下降——2010年全國衛生總費用達19980億元，政府衛生支出占衛生總費用的比重從2003年的17%提高到28.7%，個人衛生支出占衛生總費用的比重從2003年的55.8%下降到35.3%，下降20個百分點。3年間，中國逐步探索出一條富有中國特色的醫改道路。

1.3三年醫藥衛生體制改革的基本經驗： 黨的十八大召開以后，以科學發展觀為指導，將全面推進“五位一體”改革，其中以民生為主的社會管理體制改革，必將有更大的發展，醫療衛生體制改革也將進一步深化。回顧和總結三年醫療衛生體制改革的經驗，有助于深化公立醫院醫療衛生體制的改革。三年醫療衛生體制改革，在各地區的豐富的經驗，需要好好總結，主要經驗概括如下：

1.3.1保障了公共醫療衛生的公益性質，發揮了政府主導與市場調節的協調作用： 公共衛生事業是社會公益性事業，體現著人民群眾最關心、最直接、最現實的利益訴求，新醫改確立了把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的基本理念，體現了科學發展觀的本質要求，提出“保基本，強基層，建機制”的基本原則，明確了醫療衛生事業的公益性質。

堅持醫療衛生事業的公益性質，就是為了促進了社會公平公正，維護社會公平公正，就需要充分發揮政府在醫療衛生事業中的主導作用，改變醫療衛生領域政府缺位，市場失靈的局面。三年醫改在政府主導下，發揮了市場調節作用，主要表現如下：1、醫療衛生機構管理體制改革中，引進了競爭性的用人機制、激勵性的分配機制和規范性的藥品采購機制。市場競爭機制的引入，有效調動了醫務人員的積極性，提高了公共醫療服務機構的運行效率；2、構建了以公立醫療機構為主導、非公立醫療機構為補充的醫療服務體系，較有效地擴充了醫療資源供給，相當程度上彌補了政府公共衛生資源不足的缺陷。我國民辦醫療機構數量有明顯增加，據統計，2005年共有3220家，到2011年已經增加到8440家，2011年民辦醫院診療人次2.06億，占全國診療人次總數的9.1%。[5]

1.3.2兼顧公共衛生和醫療服務之間的協調發展，改變重治療、輕預防的傾向： 長期以來在發展醫療衛生事業上，重治療、輕預防的傾向明顯，預防為主的衛生工作方針沒有得到很好落實。改革開放以來，人民生活水平提高，生活方式發生巨大變化，各種非傳染性慢性病、“富貴病”日夜增多，甚至一些高齡疾病，例如，糖尿病、脂肪肝、心腦血管疾病也出現低齡化趨勢，疾病預防的作用更加明顯和迫切。據統計，我國現有高血壓病人2億多、糖尿病病人9000多萬；每年死于心腦血管疾病人200萬。

三年醫改在制度建設上加強了預防為主方針的落實，加強了公共衛生預防與服務體系建設。國家開始在10大類41項基本公共衛生服務項目方面健全相關的管理制度，在疾病防治方面，政府堅持以基層醫療衛生機構為基礎，發揮全科醫生的作用，完善基層城鄉居民的全面衛生健康管理。在基層醫療衛生體制建設中，逐步建立起以居民健康為中心，預防、治療、保健、康復、健康教育與促進等相結合的綜合服務模式。

1.3.3促進公共衛生事業發展，需要更加重視公共衛生人才的培養： 健全城鄉公共衛生體制建設，關鍵在公共衛生專業人才培養。改革開放以來，群眾對健康的期待、對衛生服務的需求越來越高，而醫療衛生隊伍人才資源相對不足的矛盾突現出來，廣大醫療衛生人員的工作量在大幅增加，服務能力不足也日益明顯，因此，在推進醫藥衛生體制改革中，大力加強衛生人才隊伍建設成為關鍵一環。

目前我國衛生人才隊伍狀況與經濟社會發展和人民群眾健康需求還不相適應，首先是總量不足，每千人口執業醫師數和發達國家還有較大差距，美國為2.7人，而我國僅為1.79人﹔全球每千人口注冊護士數平均為2.8人，一些發達國家為8.1人，我國僅為1.52人。其次是衛生人才存在城鄉、地區分布不合理的現象。2010年，城市每千人口擁有衛生技術人員7.60人，農村為3.04人﹔東部地區為5.23人，西部地區為3.76人。第三是醫護比例較低，為1：0.85，在國際上處于較低水平[6]因此，加強衛生人才隊伍建設成為公共衛生事業發展的關鍵。

三年醫改，在加強衛生人才隊伍建設方面，特別加強了基層，尤其是農村衛生人才隊伍建設。三年來，各級政府為中西部地區農村免費培養醫學生1萬余人。中央財政投入專項補助經費2.1億元，安排3.6萬名基層醫療衛生機構在崗人員參加全科醫生轉崗培訓，并為鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務機構在崗培訓醫療衛生人員253萬人次。2011年，鄉鎮衛生院人員數達到120萬，比2005年增長18.7%，其中大專以上學歷人員比重從23%提高到40%。[7]此外，從教育體制上，加強對公共衛生專業人員的培訓，尤其要加強對基層公共衛生工作人員的培訓，亦即加大了專業公共衛生機構高層次人才的培養力度。而且尊重衛生專業人才培養的規律，從院校醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育三個階段綜合設計與建構衛生專業人才培養制度，已經取得一定成效。

2發達國家醫療體制改革的經驗啟示

2.1發達國家醫療保障制度的一般特點： 發達國家醫療保障制度一般都覆蓋全民，只有美國僅覆蓋85%的人口。[8]發達國家衛生保健制度不盡相同，主要存在三種類型：

2.1.1國家衛生保健制度，即國家通過稅收籌集資金，為全民提供免費醫療保健服務。其代表性的國家主要有北歐的瑞典、丹麥、挪威、芬蘭；西歐的英國、意大利；南歐西班牙、葡萄牙、希臘；澳大利亞和新西蘭。這一體系的特點主要是：全民覆蓋、充分體現社會公平，國民平均壽命較高，2003年英國平均壽命78.5歲；但是國家衛生開支居高不下，政府財政負擔較重，患者選擇性較差，服務效率相對不高。瑞典1980年衛生開支占GDP比例達9.4%，以后有所下降，基本保持在8.4-9%之間。[9]

2.1.2社會衛生保健制度，由國家立法，強制要求雇主和雇員按照工資的一定比例繳納社會健康保險稅，使健康保險體系覆蓋雇員和家族。失業和社會弱勢群體則由政府補貼，使他們也可加入健康保險，使這一體系覆蓋全民。其代表性的國家主要有西歐德國、法國、盧森堡、荷蘭、比利時等國；日本、東歐國家。這一體系的特點主要是：政府和社會共同分擔社會健康風險和費用，衛生服務充分，質量較高，患者選擇性較強，國民平均壽命較高，2003年法國平均壽命79.4歲。但是政府公共衛生開支占GDP比例也較高，德國和法國2003年的比例分別高達11.1%和10.1%。[10]

2.1.3商業衛生保健制度，以市場健康保險為主要衛生保健制度。政府只保障老人、兒童、低收入者的衛生保健，其他人群都必須交費參加商業健康保險，醫療服務由私人機構提供，醫療費用由市場保險機構和醫療機構結算。其代表性的國家主要是美國。這一體系的特點主要是：公共衛生保健制度覆蓋面相對不高，美國有15%人口沒有參加任何醫療保險。國民平均壽命相對低些，2003年美國平均壽命77.2歲。公共衛生服務不公平現象較嚴重。政府公共衛生開支占GDP比例居高不下，2003年的比例高達15.3%。

2.1.4發達國家醫療保障制度改革的一般趨勢： 發達國家經濟實力較強，公共衛生保健體制比較成熟。但是20世紀70-80年代發達國家普遍陷入經濟滯脹危機，居高不下的公共衛生保健開支，使各國政府不堪財政壓力，希望通過公共衛生保健體制改革，控制公共衛生成本，以增強經濟發展活力；此外，發達國家國民對醫療服務需求和服務質量要求愈來愈高，迫使政府改革現存衛生保健體制，提高患者滿意度。

20世紀80年代開始，發達國家逐步改革公共衛生保健體制，盡管改革內容不盡相同，但是改革的出發點雷同，主要包括：1、增進醫療服務質量；2、控制公共衛生支出成本；3、促進公共衛生服務和衛生管理的效率；4、應對老齡化壓力，加大養老保險服務比重等。

在發達國家公共衛生保健體制改革浪潮中，英國醫療衛生體制個個有一定的代表性。從上世紀90年代開始，英國啟動了醫療衛生改革，嘗試在提供醫療服務的醫院之間引入市場機制，以促進公共衛生服務的效率和質量。具體措施包括：

1、改革醫療管理體制，逐步將大型醫院和所有其他醫療機構與衛生部門脫鉤，變成自我管理、自我經營的醫院托拉斯。但是醫院資產仍歸國家所有，6%的年收入必須歸入醫院固定資產，促使醫院的使用國家衛生服務制度資金的成本意識，節省利息的支付和籌措更多的發展經費。

2、政府衛生部門和醫院以及全科醫生基金持有者簽訂合同，根據醫院實際提供的衛生服務數量和質量為標準，提供醫療衛生資金，不再由醫院規模和人口覆蓋面積決定。改革后的醫療機構，已經從受監管的公共企業部門變為從中央政府租借權利的自主實體。醫院為了生存和發展，必須通過提高自身效率來贏得競爭。

3、政府衛生部門職能轉換，從身兼提供者和購買者的雙重身份變成購買者和行業監管者。衛生部門身份發生了轉變，通過合同方式，從公立或私立醫療機構購買服務。這種轉變，增強了醫院之間競爭動力。

4、引入私人資本，由私立機構投資建造公立醫院，一般在20-30年期限內，醫院每年向投資方支付一定費用，期滿后建筑物產權歸屬醫院。具體投資數額和年支付能力由投資方、醫院和政府三方協商確定。通過私人投資介入，可將投資方和醫院的利益捆綁，引入競爭機制和先進的管理運作模式，進而提高公立醫院的經營效率、推動醫院轉變機制，增強經營意識。

美國醫療體制改革值得關注。在20世紀90年代初，克林頓上臺之后就走上醫療改革之路。1993年，克林頓向國會提交了醫療保健改革法案， 主張全國實行統一的醫療保險制度。但由于此方案的費用過于龐大， 被國會否決。

為了使得醫療保障更加有效率并且兼顧公平， 小布什總統用市場化的方式來推行醫療改革。2003年 美國國會通過醫療照顧計劃處方藥改革法案，但這些改革并未改變醫療保障體制的弊端。

2010年3月21日， 美國眾議院以219：212票通過了醫改法案。23 日美國總統奧巴馬簽署醫改法案。法案通過后，奧巴馬發表演講聲稱這是歷史的呼喚，因為它結束了美國作為目前惟一沒有全民醫療保障的發達國家的歷史。

奧巴馬醫改的核心目標是全覆蓋和低成本，主要通過政府的適當干預來實現全民醫療覆蓋，通過調整醫療保障支出結構，削減不必要的開支；據統計，目前美國的醫療費用支出仍然占到GDP的17%，對于美國財政、企業、家庭都造成了巨大的影響，由于雇主支付較高的雇員的醫療保險開支，減少了企業的盈利。以后醫療費用支出每年將降低1%，為美國政府節約數百億美元的額外支出，也能減輕企業負擔， 釋放經濟活力， 創造更多的就業崗位。在實現低成本的同時，美國醫療保障體系運行效率也將有較大提高。

3中外醫療體制改革比較

中國是一個發展中國家，長期處在社會主義初級階段，人均GDP和發達國家相比，差距較大，但是面對經濟全球化挑戰，面對國民對公共衛生服務日益增強的需求，面對維護社會公正的使命，都在改革現存的公共醫療衛生體制，比較研究中外醫療體制改革的不同路徑，探索其中有益的經驗，也有助于深化“十二五”期間的中國醫療體制改革。中外醫療體制改革比較，有幾點啟示：

3.1醫療衛生制度建設不僅取決于經濟發展水平，還取決于社會價值取向和政府意愿。醫療衛生制度不僅僅是為群眾健康服務，也是為國家的政治、經濟發展服務。醫療衛生制度建設的宗旨是保障國民的基本健康權益和促進社會公平，是一個國家政治、經濟、文化和社會進步發展的標志。

3.2醫療衛生制度建設一般都需要經歷一個從無到有，由低到高的建設過程，盡管各國醫療衛生制度的內容和發展水平不盡相同，但是都需要不斷改革和完善，沒有一個十分完美的醫療衛生制度模式可以照搬，需要根據本國國情制定和規劃，不能超越經濟社會發展階段，也不能長期滯后于經濟社會發展。

3.3不斷推進醫療衛生制度建設，滿足本國國民的公共衛生服務需要，是各國政府必須履行的基本職能.不同類型的國家，公共衛生保健體制內容不盡相同，而且隨著經濟社會發展和國民醫療衛生服務需要的變化而不斷完善和改革，但是各國公共衛生保健體制的基本功能都體現出共同的原則：加強政府干預、改革公共衛生保健體制；規范醫院醫療流程、降低醫療衛生成本，控制醫療費用，提高衛生服務質量；合理配置資源、改進健康績效、保障社會公正。

3.4在各國醫療衛生制度改革中，公立醫院體制改革和基層衛生制度改革應是改革重點。在政府主導，增加財政投入，確保其公益性質的同時，應該積極引進市場競爭機制，提供多樣衛生服務，深化公立醫院行政管理體制改革，健全公立醫院付費制度建設，重視醫護人員隊伍建設，完善醫護人員和醫院的契約關系，真正調動醫護人員積極性。參考文獻

[1]張茅：《深化醫藥衛生體制改革 促進衛生事業科學發展》，《求是》，2012年第15期。

[2]張茅：《深化醫藥衛生體制改革 促進衛生事業科學發展》，《求是》，2012年第15期。

[3] “三年醫改交出惠及全民的中國答卷”《 光明日報 》， 2012年06月26日 第7 版。

[4] “破解醫改難題 造福億萬群眾”，《 光明日報 》 2012年8月29日第4 版。

[5]張茅：《深化醫藥衛生體制改革 促進衛生事業科學發展》，《求是》，2012年第15期。

[6] 張茅：“深化醫改 人才為先”，《求是》，2011年6月16日。

[7] 張茅：《深化醫藥衛生體制改革 促進衛生事業科學發展》，《求是》，2012年第15期。

[8] 饒克勤：《國際醫療衛生體制改革與中國》，中國協和醫科大學出版社2007年版，第5頁。

[9]饒克勤：《國際醫療衛生體制改革與中國》，中國協和醫科大學出版社2007年版，第162頁。

[10]饒克勤：《國際醫療衛生體制改革與中國》，中國協和醫科大學出版社2007年版，第5頁。

[11] 饒克勤：《國際醫療衛生體制改革與中國》，中國協和醫科大學出版社2007年版，第237頁。