糖尿病與腦梗塞的關系

【中圖分類號】R587.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）11-018-02

糖尿病已被公認是引起腦梗塞的獨立危險因素之一，腦梗塞則是糖尿病常見而主要的并發癥之一。糖尿病合并腦梗塞有其不同于單純腦梗塞的臨床特點及預后。糖尿病患者的腦梗塞發病率為非糖尿病患者的2～4倍。發病年齡低于非糖尿病患者，且腦梗塞后的復發率、致殘率和病死率均明顯增高。作為腦梗塞的獨立因素，糖尿病從不同的機制共同促進腦梗塞的發生 發展。現就糖尿病與腦梗塞關系研究進展作一綜述。

1糖尿病合并腦梗塞的臨床特點

1.1發病特點： 發病年齡較非糖尿病患者年輕，女性患者多見，且預后較差。糖尿病合并腦梗塞患者平均早10年，平均糖尿病病程5年即可發病。Arboix的研究中發生腦梗塞的2型糖尿病患者，女性患者29.5%為心源性栓塞，29.9%為腔隙性腦梗塞，住院病死率為14.9%；男性患者15.3%為心源性栓塞，40.3%為腔隙性腦梗塞，住院病死率為8.3% 。

1.2臨床癥狀： 糖尿病合并腦梗塞的臨床癥狀相對重，并發癥多，預后差，容易復發。糖尿病性腦梗塞患者臨床癥狀較重，更易有肢體功能障礙，構音障礙，神經功能缺損較多，意識障礙發生率較高，容易合并感染。糖尿病性腦梗塞與非糖尿病患者相比，盡管最初梗死的嚴重性相似，但是糖尿病患者的急性期及晚期病死率增高。研究證實，即使伴發單純性糖耐量受損的腦梗塞患者病情也較重，預后不良；幸存的糖尿病患者病情恢復緩慢，3個月后殘障程度更高。糖尿病性腦梗塞患者中進展性卒中患者比例明顯高于非糖尿病患者，并且容易在急性卒中后伴發急性心肌梗塞。糖尿病合并腦梗塞患者更容易合并高血壓，更多合并缺血性心臟病、外周血管疾病、血脂紊亂、動脈血栓。有報道，糖尿病患者再發腦梗塞的危險較非糖尿病患者增加35% 。卒中復發與糖尿病病程密切相關，病程5年以上者容易復發。血糖水平越高，合并癥（高血壓、短暫腦缺血發作、血脂紊亂、肥胖、冠心病、房顫等）越多，越容易發生腦梗塞，療效也越差，越容易復發，后遺癥越多，且再發病例預后越差。老年糖尿病患者并發腦梗塞患者多為多發性梗塞，且多出現癡呆和精神障礙，預后往往極差。

1.3腦梗塞的部位及影像學特點： 糖尿病合并腦梗塞患者多以后循環梗塞、腔隙性腦梗塞多見。腔隙性腦梗塞累及丘腦、橋腦、大腦后動脈供血區域。而非糖尿病組則多見完全前循環梗塞、部分前循環梗塞。糖尿病合并腦梗塞患者影像學表現為多發性腦梗塞、大面積腦梗塞、多發性腔隙性腦梗塞，這可能與糖尿病促進血管發生彌漫性動脈粥樣硬化、纖溶系統異常有關。糖尿病性腦梗塞的血管病變范圍廣泛，多支血管病變發生率高、病情重。

2糖尿病并發腦梗塞的病理生理學

2.1葡萄糖代謝紊亂： 糖尿病患者的高血糖與許多蛋白結合，為此病的重要病理生理基礎。由于糖化終末產物（AGE）與蛋白質呈不可逆的結合，即使高血糖糾正后，組織內的AGE也不會恢復正常，而是隨著血管壁蛋白的壽命而繼續聚集，一致引起血管結構改變和功能障礙，最后導致基質的增生，血管腔的狹窄及血栓的形成。糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白越高，神經功能缺損程度越嚴重，且療效和預后也越差。

高血糖可使梗塞灶體積增大，腦水腫加重：高血糖還可影響梗塞部位的側支循環，從而影響腦梗塞體積。其機制可能包括：腦缺血時葡萄糖無氧酵解增強，在高血糖狀態下乳酸產生增多，造成局部酸中毒，血腦屏障破壞腦水腫加重，促進細胞死亡；同時由于血糖和血粘度明顯升高，影響梗塞區的側支循環，使腦梗塞體積進一步增大。

2.2糖尿病患者脂質代謝紊亂： 糖尿病患者的脂質代謝紊亂是其并發心腦血管病的重要原因。其血脂紊亂突出表現為甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、載脂蛋白B（ApoB）、極低密度脂蛋白（VLDL）水平升高和高密度脂蛋白（HDL-C）、載脂蛋白A（ApoA1）水平下降。這種脂代謝紊亂均被認為是動脈粥樣硬化的危險因素，與卒中密切相關。糖尿病患者血液中的糖化LDL（Gly-LDL）和氧化LDL（Ox-LDL）水平均高于非糖尿病患者，GIY-LDL具有細胞毒性，可造成膽固醇在血管壁聚集，促進動脈硬化形成。Ox-LDL具有較強的致動脈粥樣硬化作用。

2.3高血壓： 高血壓是糖尿病并發腦梗塞的最重要危險因素。糖尿病并發腦梗塞者的高血壓發生率顯著高于單純腦梗塞者。其機制可能包括：高血糖狀態下血液滲透壓增加，促進葡萄糖在腎小管的重吸收，從而使循環血量增加；促進血管平滑肌細胞增生，高胰島素血癥和血脂紊亂也增高了高血壓的發生率。

2.4代謝綜合征與胰島素抵抗： 作為代謝綜合征的基礎，胰島素抵抗不僅貫穿于2型糖尿病的整個疾病過程，而且與肥胖、脂質代謝紊亂、高血壓、動脈粥樣硬化性心腦血管病密切相關。于慧玲等調查214例代謝綜合征患者，其中腦梗塞患者158例，占73.8%，高血壓、糖尿病及TG升高與腦梗塞有顯著相關性，表明代謝綜合征與腦梗塞關系密切，代謝綜合征的所有組分都可能為致病的獨立因素。2型糖尿病患者普遍存在胰島素抵抗。非糖尿病腦梗塞患者中也常存在胰島素抵抗和高胰島素血癥，在糖尿病伴腦梗塞患者中更為顯著。胰島素抵抗和高胰島素血癥可促進糖尿病并發腦梗塞的發展并使病情加重。

2.5糖尿病患者粥樣斑塊形成與微血管病變： 高血糖促進炎性因子白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）、可溶性血管細胞黏附分子1（sVCAM-1）、可溶性細胞間黏附因子1（sICAM-1）等表達，促進動脈粥樣硬化的發生發展。而這些炎性因子是進展性缺血性腦卒中的獨立危險因素。斑塊多見于大動脈分叉處，如頸總動脈與頸內、頸外動脈分叉處；大腦前、中動脈起始段，椎動脈在鎖骨下動脈的起始部，椎動脈進入顱內段，基底動脈起始段及分叉部。因為分叉處和起始部血流緩慢，易產生湍流，脂質易于沉積形成粥樣硬化斑塊。糖尿病微血管的病變可導致微循環障礙，血管內皮細胞增生，基底膜增厚，血粘度增高，血小板黏附，紅細胞聚集而形成血栓，造成微血管閉塞。微血管病變與腔隙性腦梗塞有關，可以有或無癥狀。而動脈病變所致腦梗塞一般為癥狀性腦梗塞。糖尿病粥樣硬化斑塊以軟斑發生率較高，易致血栓形成，脫落的血栓隨血流進入腦組織造成血栓。

2.6高血糖造成纖溶系統異常： 組織型纖溶酶原激活劑和纖溶酶原激活物抑制劑1（PAI-1）是纖溶系統的主要調控因子。2型糖尿病患者高血糖、高胰島素血癥、脂代謝紊亂、炎性反應、肥胖等多種因素可引起血漿組織型纖溶酶原激活劑水平降低，PAI-1水平升高。纖溶活性的降低參與了腦梗塞的發生、發展、預后及復發。糖尿病合并腦梗塞患者溶栓效果差，易出現復堵與纖溶系統異常密切相關。

3糖尿病合并腦梗塞的治療

糖尿病合并腦梗塞的治療，除了常規的腦梗塞治療外，對血糖的控制尤為重要。有研究顯示，血糖≥11.1mmol/L是腦卒中死亡的危險因素，血糖≥16.7mmol/L提示腦組織損害范圍較廣、病情嚴重，是急性期預后不良的指標之一，當平均血糖在4—6mmol/L時預后最好。動物實驗模型證明，卒中前使用胰島素可以更好地見底卒中急性期的血糖并縮小梗死灶的面積，另外，許多對缺血性腦卒中的研究證實，胰島素對縮小卒中病灶的直接作用并不依賴于血糖的水平。多中心隨機化試驗正在開展中，目的是探究腦卒中急性期胰島素強化治療對神經功能恢復的意義。及早并嚴格控制血糖在正常范圍內已成共識，如果入院后前三天血糖控制在4.4—6.1mmol/L，可以降低52.5%--43.0%的急性期卒中死亡率。研究發現使用快速胰島素類似物比使用常規短效胰島素能更快地控制血糖，并保持抗調節激素的作用。與口服藥相比，胰島素不但能迅速有效控制血糖，且能抑制多種興奮性遞質的釋放及抑制血栓烷的產生，從而減輕缺血性損傷。胰島素泵持續輸注（CSII）最大限度地模擬了正常胰島素分泌的生理模式，使血糖達標時間縮短，胰島素用量減少，低血糖發生的危險性下降，更適于胰島素分泌脆性較大患者的血糖控制。臨床工作中發現，急性腦梗塞患者應用胰島素泵治療血糖，使血糖盡快達標，其肢體功能恢復不僅快，而且好。

在胰島素治療過程中，應嚴密檢測血糖，防止低血糖的發生。低血糖可加重腦組織的損害，這種損害并不依賴于腦缺血。根據每2h血糖測定結果調整用量，當血糖控制達標后，一般每天胰島素用量大約維持在0.8U/kg左右。

慢性期血糖的控制宜聯合用藥，采用不同作用機制的降糖藥物。口服降糖藥物聯合治療后，仍不能有效地控制血糖者，應采用胰島素或聯合降糖藥物。有研究認為血糖>7.77mmol/L的患者，再發卒中的風險升高，建議盡量將空腹血糖降至7mmol/L以下，老年人尤需注意。

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