基層醫院臨床藥師參與臨床實踐工作切入點初探

關鍵詞 臨床藥師 藥學服務 合理用藥

隨著國家醫療體制改革的不斷推進，臨床藥師制度在全國各級醫院得到了重視，受到醫生和護師的歡迎；作為基層醫院也在逐步開展過程中，通過作者在基層醫院參與臨床醫療實踐，和醫生、護師組成治療團隊中，有了一定的實踐體會及啟示，總結如下。

轉變觀念，積極主動深入臨床，參與臨床藥物治療

在我國的醫療模式中，醫師處于主導地位，支配和控制著整個醫療過程，而藥師處于輔助地位；藥師往往是學藥而不會用藥，只是對處方的調配和發藥作用。隨著醫院藥學的不斷發展，醫院藥師的工作重點，應從藥品供應向藥學服務方向轉變，藥師不僅僅局限于發放藥品，而應要主動參與臨床藥物治療，特別是疑難、危重病例用藥和治療效果不佳的病例用藥，而不是被動地“執行醫囑”。這樣才能在實踐中發揮臨床藥師的作用，提高臨床藥師的專業水平，同時也便于建立與醫生、護師人員聯合的治療機制［1］。

例1：患者，男，74歲，于9天前開始無明顯誘因的出現腹瀉，為黏液膿血便，4～5次/日，伴有發熱體溫39℃左右，行便常規示：白細胞近滿視野，行肝功示：白蛋白23.2g/L，門冬氨酸轉移酶156.5U/L，丙氨酸轉移酶54.3U/L，堿性磷酸酶31.2U/L，肌酸激酶2127.9IU/L，腎功示：肌酐158.2μmol/L，尿素氮11.56mmol/L，血清葡萄糖10.54mmol/L，當時給予診斷“感染性腹瀉，慢性丙型性肝炎，2型糖尿病，多發性腔隙性腦梗死”，給予抗炎頭孢哌酮舒巴坦注射劑3g每12小時靜滴、保肝、輸注白蛋白等對癥處理，患者體溫較前下降，患者解大便次數減1～2次/日，為黃綠色糊狀便，但仍有低熱在37.5℃左右，并于近3天出現意識模糊，給予醒腦靜對癥處理；偶有少量咳嗽，偶有低熱，體溫最高37.6℃，雙肺呼吸音稍粗，肺底可聞及少量濕性啰音，心率92次/分，雙下肢無浮腫；護師口腔取痰行藥敏+痰培養結果顯示為多重耐藥表皮葡萄球菌，對青霉素、紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、慶大霉素、苯唑西林耐藥，對萬古霉素、替考拉寧、夫西地酸敏感；醫生同臨床藥師商量下一步的治療方案，藥師查閱病歷和查看患者后，咨詢護師取痰方法后，判斷為污染菌，治療方案未進行變動，2天后體溫正常。通過該患者的治療，拉近了醫生、護師的關系，首先表皮葡萄球菌為寄生在人表皮上的一種正常菌群，護師取痰時對口腔未進行清洗，隨意從口腔取痰后就進行痰的培養；且患者的臨床治療是有效的，患者臨床癥狀明顯減輕情況下，冒然更換治療方案，有可能導致治療失敗。

開展處方分析與點評

處方是患者用藥的憑證和藥師調劑的重要書面文件，進行處方分析和點評同時也是規范醫療行為，促進醫院合理用藥，確保醫療安全的重要舉措；可以了解、掌握在藥物治療中存在的問題，及時研究對策并有效解決。

如處方點評中有些醫生對硝苯地平普通片、緩釋片、控釋片不能夠正確的區分，導致處方書寫用法用量錯誤；如硝苯地平普通片起始劑量10mg/次，3次/日，逐漸調整劑量，日劑量≤120mg，可嚼碎或舌下含服；硝苯地平緩釋片10～20mg/次，2次/日，日劑量≤120mg，可掰開，不可嚼碎；硝苯地平控釋片30～60mg/次，1次/日，不可嚼碎。對于其他緩控釋劑型藥物也要注意以下幾點：①多種緩控釋藥品的說明書顯示，片劑多要求整片吞服，切勿咀嚼或輾碎一般也不能將藥片分成兩半，但如藥片表面有劃痕，則可按照說明書從劃痕處掰開后服用。小丸膠囊劑可打開膠囊直接服用小丸，然而也應強調勿輾碎，以免破壞小丸的緩釋結構。②緩控釋制劑的服用間隔一般12小時或24小時。為維持有效血藥濃度，避免不良反應，患者應注意不要漏服，以免血藥濃度過低不能控制癥狀；也不要隨意增加劑量，否則血藥濃度太高，會增加毒性反應。服用時間必須間隔一致。③某些緩控釋制劑的部分結構在胃腸道中不會破壞，最后隨糞便排出體外，例如微孔膜包衣片的包衣膜、不溶性骨架片的骨架及滲透泵片的生物學惰性組分，后兩者形似完整的藥片［2］。通過對藥物緩控釋劑型的點評講解，醫生知道了劑型發生改變后，藥物的劑量和用法用量也要進行調整；對患者及時進行有關劑型方面的用藥教育，使患者服用藥物的安全性和有效性得到了保證。

開展用藥咨詢和耐心進行用藥交代

通過臨床藥師定期提供用藥咨詢和門診藥師常規化用藥交代，提高了患者用藥依從性，消除了患者用藥的疑慮。如有患者咨詢藥師服用抗菌藥物的危害，抗菌藥物使用合理可以使人獲得健康，所以抗菌藥物的使用一定要規范。兒童和孕產婦等特殊人群，不可隨意選擇藥物，通過對患者的解釋，提高了患者對疾病和用藥知識的了解。

觀察患者病情變化，及時發現用藥中的問題

臨床藥師在查房時發現，部分患者靜脈點滴阿奇霉素注射劑時，有反應靜脈痛的患者，通過對患者既往阿奇霉素及其大環內酯類抗生素藥物用藥史和過敏史，是否有過敏體質的了解，在使用過程中，嚴格控制藥物濃度和滴注速度，以防因濃度過高或滴注速度過快，導致不良反應的發生。對首次使用，開始滴速可10滴/分左右，觀察6～7分鐘，如無不良反應發生，可改為正常滴速，一般每100ml阿奇霉素靜滴時間不少于60分鐘約每分鐘30滴，滴注濃度不得＞2mg/ml，給藥開始30分鐘內，應密切觀察患者用藥反應和病情變化［3］。通過采取以上的方式，部分患者得到有效的緩解，提高了患者依從性，減少了不良反應的發生率。

積極收集藥物不良反應，減少醫療事故，提高醫療安全

醫院藥品的不良反應的收集、整理工作是保證醫院醫療安全的重要環節，臨床藥師更加要重視有關藥物的不良反應事件。如藥師發現科室上報的不良反應事件中破傷風抗毒素注射劑，在一段時間中出現皮疹、皮下硬結病歷明顯增多；藥師通過對進貨廠家、儲存條件等多方原因進行查找；經查找自身在購進、儲藏條件沒有問題的情況下；及時改換生產廠家后，未再出現類似情況。臨床藥師通過類似的發現處理用藥，提高了用藥安全性，減少了醫患糾紛。

藥師經過下臨床，經過與醫生的交流和溝通，參與藥物治療方案的制定，積極參加病案討論；對病患者進行面對面的交流和用藥指導；積極對藥物不良反應的收集整理；提高了醫院用藥的安全性，保證了醫院醫療水平不斷地得到提高，為醫院藥學的發展提供一定的切入點。

參考文獻

1 曾玲，周述香.藥師參與臨床實踐工作初探［J］.海峽醫藥，2010，22(3):226.

2 朱福海，許杜鵑，孫淑娟.口服緩釋制劑與藥學服務［J］.安徽醫藥，2009，13(7):835.

3 張俊，王春婷，記立偉，等.阿奇霉素不良反應/不良事件分析報告［J］.臨床藥物治療雜志，2011，9(3):42.