微創穿刺治療腦室出血急性腦積水

摘 要 目的：探討微創穿刺腦室外引流術治療腦室出血急性腦積水的臨床療效。方法：85例腦室出血急性腦積水患者采用YL-1型顱內血腫穿刺針行側腦室前角穿刺外引流術，術后行腦室內尿激酶灌注。結果：術后7.5±3.5天腦室積血基本引流干凈，平均每24小時引流血性腦脊液189.5±56.2ml，85例患者中死亡28例，死亡率32.9%。結論：微創穿刺治療腦室出血急性腦積水可有效引流腦室積血及血性腦脊液，終止急性腦積水的惡性循環，降低死亡率。

關鍵詞 微創 腦室出血 急性腦積水 腦室外引流術

自發性腦出血破入腦室系統或自發性腦室出血，容易形成急性腦積水，腦積水是引起腦出血患者殘疾和死亡的一個重要原因，對于意識水平下降的腦出血患者采用腦室引流技術治療腦積水是合理的［1］。2008～2011年對85例腦室出血急性腦積水患者采用YL-1型顱內血腫穿刺針行側腦室前角穿刺外引流術，術后行腦室內尿激酶灌注，取得較好臨床療效。現報告如下。

資料與方法

本組患者85例，男59例，女26例，年齡13～83歲，平均51.5±17.9歲。自發性腦出血破入腦室73例，自發性腦室出血12例。微創穿刺側腦室前角外引流的手術指征：自發性腦出血破入腦室或自發性腦室出血；雙側側腦室、第三腦室、中腦導水管、第四腦室、蛛網膜下腔有積血；處于昏迷狀態，GCS≤12分。實施均在重癥醫學科床旁由神經外科醫師實施操作。

治療方法：微創鉆孔側腦室前角引流均采用YL-1型顱內血腫穿刺針進行。自發性腦出血腦內血腫穿刺碎吸引流術的同時行側腦室前角穿刺外引流術，自發性腦室出血行側腦室前角穿刺外引流術，腦室鑄型出血則行雙側側腦室前角穿刺外引流術。幕上自發性腦出血破入腦室患者因血腫、水腫占位效應，中線結構偏移，血腫側側腦室受到擠壓變形，行單側側腦室前角穿刺，穿刺點宜選擇對側腦室。自發性腦室出血中線結構偏移相對不明顯，一般選擇腦室積血多的側腦室，鑄型腦室出血者宜選擇雙側側腦室。腦內血腫根據顱腦CT表現選擇合適長度YL-1型顱內血腫穿刺針，側腦室前角穿刺選擇65～70mm YL-1型顱內血腫穿刺針。側腦室前角顱骨穿刺點定位于冠狀縫前2.0cm和中線旁開2.0cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準兩外耳道假象連線。常規備皮、消毒、鋪巾、局麻后，用帶穿刺針電鉆依次鉆透頭皮、顱骨、硬腦膜，側孔接引流管，然后拔除金屬針芯，改用鈍圓形塑料針芯，緩慢進針，進針5～6cm時拔除塑料針芯，如見血性腦脊液流出，證實穿刺針尖端在側腦室內，擰上蓋帽，側孔引流管接引流袋。穿刺成功后常規高于雙側外耳道連線20cm處引流，如果此高度時血壓高，降壓藥難以調控血壓，則適當降低懸掛高度，以利于引流腦室內積血和血性腦脊液，降低顱內壓。術后24小時后一側腦室注入生理鹽水1ml+1萬U尿激酶/次，夾閉引流管1～2小時，夾閉過程中出現難以控制高血壓、意識障礙加深、瞳孔變大、嘔吐等顱內壓增高表現，隨時開放引流管。尿激酶腦室內灌注1～2次/日，動態顱腦CT 復查監測顱內變化，如腦內血腫擴大或再出血、腦室內積血引流干凈，則停止使用尿激酶灌注。顱腦CT腦室內積血引流干凈，引流腦脊液清亮或微黃色則拔除穿刺針。手術、換藥過程中注意嚴格無菌操作，穿刺點滴酒精每4小時1次。

結 果

85例患者中，50例行雙側側腦室前角穿刺外引流62.5%，其余35例患者行單側側腦室前角穿刺外引流。術后顱腦CT復查腦室出血引流干凈時間4～14天，平均7.5±3.5天，平均每24小時引流血性腦脊液189.5±56.2ml，85例患者中死亡28例，死亡率32.9%。

討 論

自發性腦出血破入腦室系統或自發性腦室出血，血凝塊阻塞腦室系統；腦出血后血腫及水腫占位效應，中線結構移位，腦室系統受壓變形，特別是中腦導水管扭曲變形甚至閉塞；腦室出血流入蛛網膜下腔，造成蛛網膜下腔積血，蛛網膜廣泛粘連及蛛網膜顆粒阻塞，這些因素均可導致腦脊液循環障礙，最終形成急性腦積水，加重顱內高壓。顱內高壓時腦脊液吸收速度增加，但顱內高壓對腦脊液生成速度影響小［2］。腦脊液循環通路障礙狀態下，腦脊液不斷產生，腦脊液吸收障礙導致急性腦積水加重，形成顱內高壓和急性腦積水之間的惡性循環。國際腦出血外科試驗證實，隨機分組接受早期血腫清除治療并且有隨訪資料的902例腦出血患者，377例有腦室出血，發病率高達41.8%。其中208例有腦積水，占所有病例的23.1%，占腦室出血病例的55.2%。這項研究同時表明并發腦積水預示臨床轉歸不良，腦室出血并發急性腦積水是引起腦出血患者殘疾和死亡的一個重要原因［3］。

因此，腦室持續外引流術清除腦室積血，更重要是引流不斷產生的腦脊液，通過引流不斷產生的腦脊液，對腦室系統內血凝塊的不斷沖洗，終止急性腦積水的惡性循環，從而挽救生命。采用YL-1型顱內血腫穿刺針行側腦室前角穿刺持續外引流術治療腦室出血急性腦積水，可在重癥醫學科床旁進行，手術時間短，具有簡便快速的特點。術后行腦室內尿激酶灌注，加速腦室內血凝塊溶解和血性腦脊液清除，減少引流管堵塞，尿激酶灌注輔助腦室持續外引流可有效緩解腦出血患者急性期內顱內高壓，終止急性腦積水的惡性循環。本臨床觀察顯示：術后腦室出血引流干凈時間平均7.5±3.5天，腦室出血積血消失時間明顯縮短；平均每24小時引流血性腦脊液189.5±56.2ml，能夠有效引流腦室內積血和血性腦脊液；85例患者中死亡28例，死亡率32.9%，可有效降低死亡率。