搶救1例休克患者引起急性肺水腫的教訓(xùn)

關(guān)鍵詞 休克 抗休克 急性肺水腫

休克是臨床上常見急癥之一，在臨床工作中遇到了1例在搶救過敏性休克時(shí)由于觀察不當(dāng)而出現(xiàn)急性肺水腫的患者，報(bào)告如下。

病歷資料

患者，女，20歲，因“盆腔炎”在門診使用克林霉素靜滴約5分鐘后出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、胸悶、大汗淋漓等休克癥狀，護(hù)士即停止克林霉素靜滴改用其他液體后轉(zhuǎn)入急診室搶救，當(dāng)時(shí)測得患者血壓為70/40mmHg，脈率125次/分，呼吸28次/分，呈昏迷狀態(tài)，四肢冰冷，無尿，醫(yī)生診斷為“克林霉素過敏性休克”。給予吸氧、雙管快速輸液、抗過敏、擴(kuò)容、抗休克等處理。處理后患者血壓緩慢回升，3小時(shí)后已升至85/50mmHg，脈率97次/分，呼吸24次/分，清醒，有尿，皮膚轉(zhuǎn)溫暖、紅潤。4小時(shí)后血壓最高為90/50mmHg，護(hù)士繼續(xù)給予雙管快速輸液，血壓未見再升高，但患者出現(xiàn)心率增快至130次/分，呼吸困難、煩燥不安、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音等“急性肺水腫”癥狀，即按“急性肺水腫”給予相應(yīng)的搶救措施后患者轉(zhuǎn)危為安。

討 論

由于護(hù)士在抗休克的過程中只著重于抗容、抗休克，而忽視了對(duì)患者治療中的觀察，以至造成了輸液過多、過快而引起急性肺水腫。

休克是一個(gè)嚴(yán)重的變化多端的動(dòng)態(tài)過程，要取得最好的治療效果，必須注意加強(qiáng)臨床護(hù)理中的動(dòng)態(tài)觀察。護(hù)理人員在精心護(hù)理的過程中，從病床邊可以隨時(shí)獲得可靠的病情進(jìn)展的重要指標(biāo)，而要作出科學(xué)的判斷：①意識(shí)表情：休克時(shí)由于腦組織灌注不足、缺氧，表現(xiàn)為煩躁不安、意識(shí)模糊或昏迷等。嚴(yán)重休克時(shí)細(xì)胞反應(yīng)降低，患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表示腦缺氧加重病情惡化。患者治療后神志轉(zhuǎn)清醒，反應(yīng)良好，提示循環(huán)改善。②末梢循環(huán)：患者皮膚色澤、溫度、濕度能反映體表血液灌注情況。正常輕壓指甲或唇部時(shí)，局部因暫時(shí)缺血而呈蒼白色，松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤。輕壓口唇、甲床蒼白區(qū)消失時(shí)間超過1秒，為微循環(huán)灌注不足或有瘀滯現(xiàn)象。休克時(shí)患者面色蒼白、皮膚濕冷表明病情較重，患者皮膚從蒼白轉(zhuǎn)為紫紺，則提示進(jìn)入嚴(yán)重休克，由紫紺又出現(xiàn)皮下瘀血點(diǎn)、瘀血斑，注射部位滲血，則提示有DIC的可能，應(yīng)立即與醫(yī)生取得聯(lián)系。如果患者四肢溫暖，皮膚干燥，壓口唇或指甲后蒼白消失快(＜1秒)，迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表明血液灌注良好，休克好轉(zhuǎn)。③頸靜脈和周圍靜脈充盈常提示高血容量的情況。休克時(shí)由于血容量銳減而造成靜脈癟陷，當(dāng)休克得到糾正時(shí)，頸靜脈和周圍靜脈充盈，若靜脈怒張則提示輸液量過多或心功能不全。④體溫：休克患者體溫常低于正常(感染性休克除外)，護(hù)理時(shí)要注意保暖。休克糾正后體溫正常。⑤脈搏：休克時(shí)患者脈率增快，常出現(xiàn)在血壓下降之前。隨著病情惡化，脈率加快，脈搏變細(xì)弱甚至模不到。病情好轉(zhuǎn)時(shí)脈搏逐漸增強(qiáng)，脈率轉(zhuǎn)為正常，脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。為準(zhǔn)確起見，有時(shí)需結(jié)合心臟聽診和心電圖監(jiān)測。若心率超過150次/分或高度房室傳導(dǎo)阻滯等可降低心排血量，值得注意。⑥呼吸：注意呼吸次數(shù)，有無節(jié)律變化，呼吸增速、變淺、不規(guī)則，說明病情惡化，反之，呼吸頻率、節(jié)律及深淺度逐漸恢復(fù)正常，提示病情好轉(zhuǎn)。⑦血壓與脈壓差：觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化對(duì)判斷休克有重要作用。脈壓越低，說明血管痙攣程度越重。反之，如脈壓差增大，則說明血管痙攣開始解除，微循環(huán)趨向好轉(zhuǎn)。此外，在補(bǔ)充血容量后，血流改善，血壓也必然上升。但不能單純以血壓高低來判斷休克的治療效果，在休克早期或代償期，由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，舒張壓升高，而收縮壓則無明顯改變，故應(yīng)注意脈壓差下降和交感興奮的征象。此外，平時(shí)患高血壓的患者，發(fā)生休克后收縮壓仍＞120mmHg，但組織灌注已不足，因此，應(yīng)了解患者基礎(chǔ)血壓。致休克因素使收縮壓降低20%以上時(shí)考慮休克。本病例中由于護(hù)士未能掌握患者基礎(chǔ)血壓，而誤以為是休克血壓而導(dǎo)致輸液過多。⑧尿量：觀察尿量就是觀察腎功能的變化，也是護(hù)理人員對(duì)休克患者重點(diǎn)觀察的內(nèi)容之一。如果經(jīng)過治療后尿量穩(wěn)定在30ml/小時(shí)以上時(shí)，提示休克好轉(zhuǎn)。因此，嚴(yán)格、認(rèn)真記錄尿量極為重要。

總之，護(hù)士在抗休克過程中，輸液速度要根據(jù)患者的情況靈活掌握，老年人或有心肺疾病患者更要特別注意，以防發(fā)生嚴(yán)重后果。