暴發性心肌炎并多器官功能障礙1例報告

病歷資料

患兒，男，1歲4個月，因嘔吐3天，喘憋2天，青紫半天入院。患兒于入院前3天無明顯誘因出現嘔吐，為胃內容物，非噴射性，無膽汁及咖啡色液體，2次/日。2天前喘憋，半天前出現青紫、昏睡，無發熱，無驚厥，無咳嗽，精神欠佳，進食欠佳，大便正常，近2天尿少，2～4次/日，尿色黃，起病前3天曾進食腌制咸菜。

查體：T 38.3℃，P 150次/分，R 60次/分，WT 11.0kg，BP 86/50mmHg，發育正常，營養中等，神志模糊，反應欠佳，呼吸急促，眼睛無神，雙側瞳孔等大等園，直徑約3.0mm，對光反射遲鈍，鼻搧，口唇紫紺，頸軟，三凹征陽性，雙肺可聞及少許細濕啰音，心率150次/分，心音有力，律齊，腹軟，肝臟右肋下3.5cm、劍突下3.0cm，質略韌，肢端涼。入院診斷：⑴青紫原因待查：①亞硝酸鹽中毒；②呼吸衰竭；③先天性心臟病；⑵休克代償期；⑶肺炎。

入院后給以CPAP輔助呼吸，心電監護：心率180次/分，呼吸70次/分，血氧飽和率96%，血壓波動于100/60mmHg，雙眼瞼輕度浮腫，神志恍惚，雙瞳孔對光反射遲鈍，口周紺，三凹征陽性，聞及少許濕啰音，心率180次/分，律齊，心音低鈍，肢端涼至踝，動脈搏動無力，血氣分析，pH 7.30，PO2 130mmHg，PCO2 19mmHg，HCO3 9.3mmol/L，BE -17.1mmol/L，血鉀7.2mmol/L，尿素氮14.6mmol/L，肌酐102μmol/L，肌酸激酶1752U/L，谷草轉氨酶151U/L，谷丙轉氨酶100U/L，肌酸激酶同工酶MB 75U/L，淀粉酶579U/L，心電圖示竇性心動過速，ST-T改變，血凝四項：凝血酶原時間21.03秒，國際標準化比值(PT)1.96，部分凝血酶原時間43.59秒，凝血酶時間20.88秒，纖維蛋白原1.19g/L，明顯異常，胸片示心臟擴大，心臟B超：①全心擴大；②心臟舒縮功能減低(EF19%，FS8%)；③二尖瓣反流(中度)；④三尖瓣返流(中度)；⑤肺動脈瓣反流(輕度)。給以西地蘭強心，艾司洛爾減慢心率，呋噻米利尿，輸血漿，病情無好轉。胃內出現咖啡色液體，心電監護：心率190～230次/分，血壓70～80/40～45mmHg。入院后20小時出現雙足水腫，復查心肌酶：肌酸激酶11 740U/L，谷草轉氨酶3864U/L，肌酸激酶同工酶MB 282U/L，乳酸脫氫酶3368U/L，α-羥丁酸2165U/L，谷丙轉氨酶1588U/L，淀粉酶5627U/L，肌鈣蛋白10.85μg/L，柯薩奇病毒抗體IgM陽性，CRP＜3.41mg/L。心電圖示：①紊亂性房性心動過速。②房顫。病情進展迅速，考慮暴發性心肌炎，給予米力農強心，艾司洛爾、普羅帕酮靜脈應用，相繼抗心律失常及保護重要臟器功能，大劑量地塞米松、免疫球蛋白抗炎，抑制免疫反應，利巴韋林抗病毒治療。心律失常難以糾正，改用胺碘酮治療，負荷量5mg/kg，約2小時，心律失常糾正，轉為竇性心律，繼給予15μg/(kg?分)，維持治療，2天后改為胺碘酮50mg，2次/日口服。于入院后4天復查心臟B超：①全心擴大；②心臟舒縮功能減低(EF 45%，FS 22%)。心電圖示：①竇性心動過速；②頻發室性早搏；③異常Q波。于入院后1周復查心肌酶、谷丙轉氨酶、淀粉酶、肌鈣蛋白、尿素氮明顯下降，病情好轉，神志轉清，但血紅蛋白降至75g/L，血小板40×109/L，給以懸浮紅細胞輸注治療，病情漸恢復，于入院11天復查心臟彩超示二尖瓣、三尖瓣輕度反流，心臟擴大消失，心電圖示竇性心動過速，陣發性紊亂性房性心動過速。住院20天，肝功、腎功、心肌酶、血常規，凝血四項趨于正常，肝臟回縮至右肋下1.5cm，心律失常未完全恢復，繼續普羅帕酮口服治療。

討 論

心肌炎指心肌中有局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性的炎性病變。輕者可無明顯病狀，重者可并發嚴重心律失常，心功能不全甚至猝死。急性期或亞急性期心肌炎病的前驅癥狀，患者可有發熱、疲乏、多汗、心慌、氣急、心前區悶痛等。

患兒，男，1歲4月，因嘔吐3天，喘憋2天，青紫半天入院。查體心率快，肝臟增大，肢端涼，心電圖ST-T改變，病情進展迅速，入院20小時，出現心律失常，心功能不全，心源性休克，心肌酶、肌鈣蛋白明顯異常，暴發性心肌炎診斷成立，病程中出現肝功、腎功，淀粉酶、凝血四項、血紅蛋白、血小板明顯異常及胃出血，神志改變及呼吸衰竭。出現多器官功能障礙(神經、呼吸、消化、泌尿、血液)。考慮原因為暴發性心肌炎致心臟收縮功能減退、心排血量顯著減少，血壓下降，引起腦、腎、肝等臟器灌流顯著不足，而引起序貫式多臟器功能衰竭［1］。另外，柯薩奇病毒膿毒癥，誘導炎癥細胞因子序貫產生，所致的異常炎癥反應亦加重各臟器損害。經積極抗感染、強心、利尿、對癥支持治療、保護臟器功能及抗心律失常治療，患兒病情逐漸恢復。抗心律失常藥胺碘酮(可達龍)療效顯著，對心功能影響小，重癥心肌炎致嚴重室上性心動過速，值得推廣應用。

多種病毒可引起病毒性心肌炎，而以柯薩奇病毒最常見。本患兒柯薩奇病毒抗體IgM陽性，考慮柯薩奇病毒感染心肌，致心肌間質炎性滲出和心肌纖維的變性與壞死、出現心率快、心音低鈍，反應低下，嘔吐或腹瀉，嚴重出現循環衰竭癥狀。表現為皮膚蒼白、發紺、呼吸困難、心臟擴大，心電圖可見低電壓，T波低平或倒置，早搏及傳導阻滯。由于柯薩奇病毒是一種溶細胞病毒，使被感染細胞感染死亡，致使血清心肌酶明顯升高，肌鈣蛋白明顯升高。據報道約1/5患兒呈敗血癥樣發病，1/3有腦膜炎或腦膜腦炎樣表現，重癥患兒有多臟器功能損害，死亡率高［2］。

參考文獻

1 中華醫學會編著.臨床診療指南/小兒內科分冊.北京:人民衛生出版社，2005:282.

2 王玉林，汪翼，主編.小兒心血管疾病問答.北京:中國醫藥科技出版社，2003:240.