同一腹橫紋小切口治療雙側小兒腹股溝疝的臨床體會

【摘要】目的分析探討同一腹橫紋小切口治療雙側小兒腹股溝疝的臨床療效。方法選取自2005年1月至2011年1月治療的小兒雙側腹股溝疝180例，采用同一腹橫紋小切口手術治療雙側小兒腹股溝疝。結果本組病例手術均順利完成，手術時間15～40 min，平均25 min，術后并發癥7例，發生率為3.8%，其中陰囊血腫4例（227%），經穿刺抽出積血后痊愈，術后疝復發3例（1.6%），均為單側復發，經再次手術治愈。結論采用同一腹橫紋小切口治療雙側小兒腹股溝疝，通過改進傳統手術方法，減少手術切口，具有手術安全性好，手術損傷小，術后恢復快等優點，值得基層醫院臨床借鑒應用。

【關鍵詞】小兒；雙側腹股溝疝；腹橫紋切口

文章編號：1003-1383（2013）03-0360-03中圖分類號：R657.8文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.017

腹股溝斜疝是小兒外科常見病，其發病率為1%～2%。小兒腹股溝疝的發生是由于胚胎時期的腹膜鞘狀突閉合不全，出生后腹內壓增高，導致未閉鞘突擴張而形成的[1]。由于小兒腹股溝管的特殊解剖特點，我院在腹橫紋小切口行疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝的基礎上，采用減少手術切口的方法，從同一腹橫紋的小切口手術治療雙側小兒腹股溝疝，取得較為滿意的臨床效果，現報告如下。資料與方法1.一般資料選取我院自2005年1月至2011年1月治療的小兒雙側腹股溝疝180例，其中男性154例，女性26例，年齡6個月～5歲，平均年齡2.5歲，如果是手術后復發疝，不采用此法進行治療。

2.手術方法患兒取仰臥位，采用靜脈復合麻醉或加用骶管麻醉，選擇臍下正中第二腹橫紋小切口，長1～2 cm，切開皮膚后，稍微游離皮下組織，將切口牽拉至一側腹股溝管外環口處，以中彎鉗向外環口方向鈍性分離至皮下，直達外環口，提出精索，鈍性分離提睪肌并尋找疝囊，分離疝囊至顯露的腹膜外脂肪間隙即達高位.對于較大疝囊應橫斷，避免剝離疝囊較大而引起滲血，橫斷疝囊遠端底部切除少許疝囊壁，以利滲液吸收。近端疝囊高位以兩把彎鉗鉗夾，雙重結扎疝囊，切除多余疝囊，徹底止血后復位精索，將睪丸牽拉至陰囊底部，避免醫源性隱睪，皮下縫合。將切口牽拉至另一側腹股溝管外環口處，以同樣方法行另一側腹股溝疝疝囊高位結扎術，皮膚以皮膚粘合劑粘合。見封四圖1～圖3所示。結果 本組病例手術均在靜脈復合麻醉下順利完成，手術時間約15～40 min，平均25 min，術后麻醉清醒后可進食，術后切口均無傷口裂開，無傷口感染發生，術后并發癥7例，發生率為3.8%，其中陰囊血腫4例（2.27%），經穿刺抽出積血后痊愈，術后疝復發3例（1.6%），均為單側復發，經再次手術治愈。討論近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，目前國內醫院多采用腹腔鏡下疝針行腹腔內疝囊高位結扎治療小兒腹股溝疝，因其不需解剖腹股溝管，故具有損傷小、恢復快而逐漸被患兒家長們接受。但是，腹腔鏡手術治療費用高于傳統手術，并增加了二氧化碳氣腹及腹壁穿刺相關并發癥，腹腔鏡手術需在腹腔內進行手術操作，手術技術要求高。而小兒腹股溝疝發生年齡多為嬰兒期，標準腹腔鏡手術器械粗大，不適合嬰幼兒，需專門小兒腹腔鏡設備，費用相對較高，不利于基層醫院開展[2～3]。我們對傳統手術技術改進，采用同一腹橫紋小切口治療雙側小兒腹股溝疝，通過改進傳統手術方法，減少手術切口，具有手術安全性好、手術損傷小、術后恢復快等優點。

1.小切口腹股溝疝的解剖生理學特點小兒腹股溝疝發生的原因為嬰兒出生后睪丸固有鞘膜上端的鞘突自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶，如鞘突不閉鎖或閉鎖不完全就成為先天性腹股溝斜疝的疝囊

作者簡介：鄧洪強（1972-），男，湖南省永興市人，副主任醫師，醫學碩士。

壁。小兒腹股溝疝均是斜疝，幾乎沒有直疝。故只需高位結扎疝囊便可達到根治的目的，不必要作修補[4]。嬰幼兒腹股溝管很短，且近乎垂直地從內環口通向外環口。當腹壓增加時，內外環口基本是重疊狀，只要手術切口能顯露外環口，不需切開腹股溝管即可顯露內環口。在外環口處將精索提出切口，牽引腹股溝管向上可將疝囊游離到腹膜外脂肪間隙高位結扎[5]。本組手術病例選擇臍下正中第二腹橫紋小切口，長1～2 cm，均能顯露外環口。同時，嬰幼兒皮膚薄而松軟，皮下脂肪被中間的皮下筋膜分為兩層，但年齡越小組織越薄。這些解剖生理學特點使同一腹橫紋手術切口行雙側小兒腹股溝疝有了可行性。

2.同一腹橫紋小切口術式的優點①手術切口?。涸撔g式是利用同一腹橫紋小切口，同時行雙側腹股溝疝手術，手術切口位于臍下正中第二腹橫紋處，切口小，隱蔽于腹壁腹橫紋處，符合現代美觀微創外科特點，針對傳統手術雙側切口相比有明顯改善；②組織損傷輕微：該術式利用小兒腹股溝疝的解剖生理學特點，不需切開腹股溝管即可顯露內環口，保持了腹股溝管局部生理解剖完整性，同時由于不廣泛游離精索，避免過多分離而造成神經、輸精管及精索損傷，提高手術安全性，降低術后陰囊血腫、水腫等并發癥的發生率[6]；③手術操作簡單易行：此術式只需兩把小拉鉤即可良好地顯露術區，只要注意操作技巧，一般無明顯出血，相對于腹腔鏡手術不需專門小兒腹腔鏡設備，不需在腹腔內進行手術操作，利于基層醫院開展。

3.該術式的應用體會

（1）嚴格手術適應證：雖然同一腹橫紋小切口均可暴露雙側腹股溝區手術術野，但較傳統手術相比，仍存在暴露術野困難及范圍小的缺點，大齡兒童或者肥胖兒童不適應該術式。本文筆者體會年齡應限制在5歲以下，因為大齡兒童雙側腹股溝區距離較大，同一切口無法暴露術野，并且腹股溝管寬度增加，不切開腹外斜肌腱膜，不能完全保證能將疝囊剝離至高位。同時，由于復發疝手術已改變腹股溝管的組織解剖結構，局部粘連較重，而滑動疝需手術充分游離腹膜外間隙和修補內環口，嵌頓疝則因疝囊頸水腫，觀察嵌頓腸管情況和需松解疝囊頸，均不適合該術式。

（2）避免損傷膀胱：由于該術式存在術野暴露困難，手術切口位于膀胱區，故易損傷膀胱。為避免膀胱損傷，術前應常規排空小便，必要時可術前留置尿管。在判斷精索時可牽拉同側睪丸，隨牽拉上下移動者為精索，如疝囊壁較厚存在判斷困難時，不要輕易切開疝囊，應解剖到輸精管證實為疝囊。女性患者若疝囊壁較厚存在判斷困難，可穿刺抽出尿液而得到判斷。

（3）尋找疝囊是手術關鍵：同一小切口治療小兒腹股溝疝定位一定要準確。雖然取臍下第二腹橫紋切口，但是牽拉切口定位是關鍵。以恥骨結節外上象限為坐標，遁形向下撐開而找到外環口，牽出精索后，稍微分開提睪肌纖維組織，在精索的內前方可以找到呈灰白色的疝囊。

（4）仔細游離疝囊：剝離疝囊時，最好用電刀沿疝囊后壁仔細銳性剝離，以防損傷精索 血管及輸精管，游離到腹膜外脂肪處用紗布做鈍性分離少許腹膜前脂肪間隙，以達高位。若小兒疝囊菲薄嬌嫩容易撕裂時，可用一把血管鉗橫行夾住疝囊近端，將疝囊完整提起，仔細分離精索及輸精管，避免剝離時疝囊撕裂。近端疝囊應剝離到內環處，此時可見黃色腹膜外脂肪組織，尚可用手指配合伸入內環探及腹腔，將疝囊頸部與周圍組織完全剝離，再行疝囊頸高位結扎。保持疝囊頸高位結扎是預防疝復發的關鍵，同時對于巨大疝囊及睪丸疝盡可能橫斷疝囊，以減少剝離面，并對疝囊剝離面仔細止血，以防止陰囊血腫。

（5）避免睪丸萎縮及醫源性隱睪：睪丸萎縮是由于精索血管損傷引起，因此主張橫斷疝囊，避免強行剝離疝囊，在剝離時電刀銳性分離，最好不要用紗布做鈍性分離，要注意保護精索血管，止血時要精確；為防醫源性隱睪，術中操作輕柔，避免牽拉睪丸至切口外，導致睪丸水腫，復位困難或復位不滿意。在疝囊高位結扎前應用紗布做鈍性分離少許腹膜前脂肪間隙，將疝囊與精索組織分離清楚，因為不徹底的分離很容易將精索組織與疝囊頸部以上的腹膜組織結扎在一起，待結扎后的腹膜組織回復原位時勢必將精索向上牽拉位移。同時在縫合皮下前應常規檢查睪丸能否拉至陰囊底部。如不能則應查明原因并去除之，使睪丸能輕松置于陰囊底部。

本文通過改進傳統手術方法，利用同一腹橫紋小切口治療雙側小兒腹股溝疝，取得滿意臨床效果，值得基層醫院臨床借鑒應用。參考文獻[1]陶東升，沈貴生，桂小安，等.小兒腹股溝疝小切口疝囊高位結扎術72例分析[J].浙江臨床醫學，2010，12（4）：386387.

[2]周文禮.小兒腹股溝斜疝的手術治療體會[J].中外醫學研究，2010，8（13）：195196.

[3]秦軍，姚清深，周林榮，等.兩孔法腹腔鏡疝囊高位結扎治療小兒腹股溝斜疝30例報告[J].廣西醫學，2011，33（1）：7273.

[4]張亞男.疝與腹壁外科[M].西安：第四軍醫大學出版社，2008：222229.

[5]劉洪，袁培江，張會英.小兒腹股溝疝微創手術治療與預防[J].中國現代醫生，2010，48（24）：142143

[6]李韶山.針孔式切口治療腹股溝斜疝180例[J].實用兒科臨床雜志，2005，20（1）：7879.

（收稿日期：2013-01-16修回日期：2013-05-30）

（編輯：崔群飛）