小兒氣管支氣管異物診斷與治療研究現狀

【關鍵詞】 氣管異物；兒童；診斷；治療

文章編號：1003-1383（2013）04-0614-03 中圖分類號：R649.4 文獻標識碼：A

氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科常見的危重急癥之一，患兒的并發癥發生率及病死率高，盡管宣傳教育不斷普及，人們的文化素質和健康意識不斷提高，但是小兒呼吸道異物的發生率仍沒有明顯降低。近年來，國內外仍繼續有大組的病例報道[1]。其早期診斷與提高手術的成功率、精確性和安全性，仍然是學者們研究的重點。我們就本病的診斷與治療研究現狀作一綜述。

小兒氣管與支氣管異物的診斷 快速準確的診斷是降低氣管支氣管異物并發癥發生率以及死亡率的重要前提。小兒氣管支氣管異物的臨床特征較明顯[2，3]，有明確或可疑的異物吸入史，以及呼吸道梗阻表現；較劇烈咳嗽、憋氣、呼吸不暢甚至嚴重呼吸困難；呼吸時可見較明顯三凹征，肺部聽診可聞及喘鳴音，單側或雙側呼吸音明顯減弱，繼發肺部感染時可聞及濕啰音；X線胸透檢查有縱隔擺動、阻塞性肺氣腫、心影反常大小，其中異物吸入史是診斷氣管支氣管異物最敏感的指標[3]。大多數患兒有較為肯定的異物吸入史，典型的臨床經過，結合影像檢查，根據早期快速診斷方法確定診斷。臨床上，若有明確的異物吸入史、肺部聽診和胸透均較典型者，應高度懷疑為氣管異物，可采取氣管鏡檢查。但如果癥狀體征不典型者，出現誤診的概率較大，應進一步行纖維支氣管鏡或胸部螺旋CT等檢查，以提高氣管異物的診斷率[4]。而小兒纖維支氣管鏡雖然是最直接、有效的診斷檢查，但易出現喉水腫、氣胸等并發癥，故多不作為首選檢查手段。近些年來，利用多層螺旋CT快速掃描及圖像后處理，可獲得小兒氣管支氣管異物更清晰、準確的影像資料，并在臨床上廣泛應用[5，6]。多層螺旋CT及圖像后處理技術操作簡單，成像速度快，其圖像層面深度和角度靈活可調，能清晰顯示氣管、氣管隆突、主支氣管、段支氣管的三維立體影像，包括支氣管腔內的狹窄、變形，以及管腔外并發的肺氣腫、肺不張、肺實變等，而且能直接顯示出氣道異物的大小、形態、活動度，對臨床醫師正確診斷取出異物有重要的指導價值。李京恩等[7]采用螺旋CT多平面重建 （MPR） 技術對 34例經纖維支氣管鏡證實的氣道異物患兒行螺旋CT容積掃描，并對CT薄層圖像進行多平面重建，結果34例MPR均直接顯示異物呈高密度影位于氣管或支氣管腔內，其中氣管異物3例，右側支氣管異物15例，左側支氣管異物16例。鐘福興等[8]采用MPR對24例氣管、支氣管異物患兒進行檢查，也得到相似的結果。因此，MPR對氣道異物的顯示率高，定位準，具有重要診斷價值。氣管與支氣管異物手術的麻醉方式 小兒氣管、支氣管異物治療主要依靠手術，但手術危險性較高，國外曾報道氣管支氣管異物圍手術期死亡率仍較高，國內報道的手術死亡率為13%[1，9]。在麻醉方面，因支氣管異物取出為呼吸道侵入性操作，易引起患兒的緊張、焦慮、不適和疼痛等情況，且患兒配合能力較差或完全不能配合，更加影響操作，所以常需進行鎮靜或全身麻醉[10]。目前氣管支氣管異物取出術的麻醉方式主要包括吸入、靜脈誘導或氣管內插管靜脈全身麻醉[11]，國內多采用靜脈復合麻醉下配合高頻給氧或者面罩高濃度給氧的方式。該手術麻醉醫生面臨的最大挑戰，在于麻醉與手術操作共用呼吸道，導致氣道管理非常困難，但又必須維持足夠的麻醉深度，導致麻醉師對麻藥的劑量難以掌控[12]。國內有研究表明[13]，靜脈復合麻醉配合環甲膜穿刺利多卡因局麻，能取得比單純的復合麻醉更好的效果，可使屏氣次數減少， 縮短手術時間及脫氧時間， 減少氯胺酮的總用藥量；亦有研究報道[14]，靜脈復合麻醉同時配合丁卡因表面麻醉與單純的靜脈復合麻醉相比，屏氣嗆咳、支氣管鏡退管以及喉痙攣的發生率降低。現在大多數采用的高頻噴射輔助呼吸在氣管與支氣管痙攣、呼吸道分泌物較多的情況下效果不佳，而且因為保留自主呼吸，當支氣管鏡置入時，病兒常出現屏氣和氣道痙攣等并發癥，導致嚴重缺氧，重者可危及生命[15]。在術中也經常因為患兒缺氧需要退鏡，不能連續取異物，有學者報道[16]采用氣管插管全麻，麻醉師易于管理氣道，肌肉松弛，導入支氣管鏡容易，麻醉術中更加容易暴露聲門，從而縮短了手術時間，也減少了因迷走神經反射引起呼吸、心跳驟停及氣管、支氣管痙攣等致命并發癥的發生，減少了呼吸、心跳驟停等并發癥發生的概率。無論控制通氣或維持自主呼吸的全身麻醉，都必須在麻醉過程中維持正常的SpO2[2]。

潛窺鏡下手術治療的優點 手術方式目前主要采取包括纖支鏡、硬式支氣管鏡、Hopkins內鏡檢查術等三種方式，其中國內仍然以硬性支氣管鏡取出異物為主[1]。葉支氣管以下管腔細小，走向多變，結構復雜，細小異物如停留在此則硬支氣管鏡不能到達，無法窺視；而有些異物與支氣管壁或支氣管嵴相似，在硬性支氣管鏡下不易區分，也給異物的發現、確認及取出增加了一定難度[18]，在硬性支氣管鏡鉗取異物過程不能在明視下進行，主要依靠經驗手感，因此手術的緊張性、危險性較高， 屢有死亡病例報道。近來國外有研究報道[19]，在纖維支氣管鏡下取異物，與傳統的方法比較，該術式防止盲目置鏡造成聲帶損傷，縮短了手術時間，減少了并發癥的發生率，但其僅適合于年齡較大的兒童或成人。在具有視頻監視系統的Hopkins內鏡下取異物，國內報道較少，而國外在臨床上已經廣泛應用[20]，與傳統的硬性支氣管鏡相比Hopkins潛窺鏡的冷光源亮度大、定位準確，有放大、望遠的功能，且有視野廣、分辨率高等優點，從根本上解決了取異物時的直視問題。與之相應的配套鉗，鉗葉設計較大，大部分異物可一次取出，減少了因異物夾碎吸入下一級支氣管的可能。Hopkins潛窺鏡與配套套管鉗取異物，使傳統的半盲目下操作變為直視下或電視監視下進行手術，具有明視下鉗取異物的優點，操作簡單，由于術中情況可清晰顯示于成像系統中，助手也可獲得良好手術視野，從而更好配合手術進行及更利于學習觀摩。有研究顯示[21]在潛窺鏡直視下時刻可以注視異物與聲門的關系，避免刺激聲帶及聲門下黏膜，以防聲門將異物磕下或夾落，從而防止因異物殘留需行二次手術，甚至需行氣管切開術。

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