對側(cè)乳房菱形皮瓣修復(fù)乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)一例報道

乳癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)病灶常需要手術(shù)切除，對于術(shù)后較大胸壁缺損，往往深達肋骨表面，關(guān)閉切口有一定困難。我科于2012年7月對1例乳癌術(shù)后胸壁局部復(fù)發(fā)患者，施行病灶清除術(shù)后，應(yīng)用對側(cè)乳房局部菱形皮瓣轉(zhuǎn)位，修復(fù)胸壁缺損，獲得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：某女，57歲，右乳腺癌術(shù)后4年余，右胸壁復(fù)發(fā)伴破潰半個月入住我科。既往高血壓病史10年，糖尿病史5年。該患者4年余前行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后切口延遲愈合，切口近胸骨端出現(xiàn)切口瘢痕。瘢痕逐漸生長，突出皮膚表面，范圍逐漸擴大。近半年來，右胸壁瘢痕處出現(xiàn)牽涉痛，平臥位時明顯。近半個月瘢痕中心處局部破潰，破潰、結(jié)痂反復(fù)出現(xiàn)，查體：右乳房缺如，右胸壁可見斜行手術(shù)切痕，近胸骨端可見瘢痕疙瘩，中央結(jié)痂，范圍約5cm×7cm，與胸壁固定。左乳房下垂，未及明顯腫塊。全身輔助檢查未見遠處轉(zhuǎn)移。臨床診斷：右乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)。

1.2術(shù)前設(shè)計：胸壁復(fù)發(fā)灶較大（5cm×7cm），切除還應(yīng)包括周圍1～2cm正常皮膚，以防切緣腫瘤細胞殘留。術(shù)前畫線，擬切除范圍呈菱形（9cm×7cm），胸壁缺損范圍大，切緣皮膚無法直接拉攏縫合，由于對側(cè)乳房下垂，皮膚松弛且移動度好，故應(yīng)用對側(cè)乳房局部菱形皮瓣轉(zhuǎn)移，修補術(shù)后的胸壁缺損。各點分別標記為AA'BB'。

1.3手術(shù)操作：①患者仰臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾；②按術(shù)前畫線切開皮膚、皮下組織，從周圍向中心剝離瘢痕組織，中心處瘢痕與胸壁深層肋軟骨粘連，在骨膜淺面切除之，仔細止血；在左乳房皮膚設(shè)計V形轉(zhuǎn)移皮瓣，蒂部位于左乳內(nèi)上象限，蒂部寬度與皮瓣長度比例為1：2，保證轉(zhuǎn)移皮瓣血供，切開轉(zhuǎn)移皮瓣；③掀起皮瓣并進行修整，保持皮瓣厚度1～1.5cm，皮下血管網(wǎng)完整。將皮瓣轉(zhuǎn)移至胸壁缺損處；④低位放置引流，經(jīng)皮戮孔引出，固定引流管。清點紗布器械無誤后，轉(zhuǎn)移皮瓣與胸壁缺損皮膚邊緣逐層縫合，供區(qū)皮膚直接拉攏縫合。

1.4術(shù)后情況：術(shù)后換藥見轉(zhuǎn)移皮瓣血運良好，創(chuàng)面愈合滿意，于術(shù)后第8天拔除引流管。切口愈合情況，除B'-A'連線近B'端局部皮緣缺血致切口裂開外，其余切口愈合良好，切口裂開處經(jīng)換藥、控制血糖后愈合。術(shù)后病理報告：送檢皮膚組織、皮下組織中見癌組織浸潤，結(jié)合臨床考慮來自乳腺，局灶累及皮膚，切緣未見明顯癌組織。

2 討論

乳腺癌局部復(fù)發(fā)指手術(shù)治療后胸壁和/或區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，發(fā)生率5%～30%。對乳癌局部復(fù)發(fā)的治療使用手術(shù)切除、放射治療、化療及內(nèi)分泌治療等綜合治療[1]。生存期治療組比未治療組顯著延長[2]。對于復(fù)發(fā)灶孤立包塊型且無遠處轉(zhuǎn)移患者適合病灶清除，切除應(yīng)包括周圍1～2cm正常皮膚，以防切緣腫瘤細胞殘留。此病例病灶廣泛切除，病理回報皮膚切緣未見明顯癌組織，說明切除范圍足夠大。

胸壁缺損的修復(fù)有多種方法，局部創(chuàng)面直接拉攏縫合、植皮、周圍局部皮瓣轉(zhuǎn)移、胸三角島狀皮瓣轉(zhuǎn)移以及肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋等[3-5]。局部皮瓣修復(fù)的特點就是顏色、質(zhì)地和功能均與原部位組織相近，術(shù)后外形滿意度高[6]。該例患者對側(cè)乳房下垂，皮膚松弛且移動度好，應(yīng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移，修補切除后胸壁缺損簡便易行、安全可靠，同時可以改善對側(cè)乳房下垂，故采用局部菱形皮瓣轉(zhuǎn)移修補胸壁缺損。菱形皮瓣（rhomboid skin flap）首先由原蘇聯(lián)學(xué)者林伯格（Limberg AA，1946）提出，即在梭形或菱形缺損的一邊設(shè)計一個菱形皮瓣，正好可轉(zhuǎn)移至菱形缺損區(qū)。后經(jīng)Dufourmental進行改良，使所需轉(zhuǎn)移的角度變小，轉(zhuǎn)移后的張力也減小，適用于局部缺損的修補[3]。為保證皮瓣血運，蒂部寬度與皮瓣長度比例為1：2，且保持皮瓣厚度1～1.5cm，保證皮下血管網(wǎng)完整，術(shù)后皮瓣血供良好。

該病例術(shù)后局部皮緣壞死、切口裂開與糖尿病因素、切口張力略高以及在近B'處附加切除原引流管口處瘢痕，影響局部皮瓣血運等因素有關(guān)，經(jīng)換藥、控制血糖后愈合。

綜上所述，對于胸壁缺損的修復(fù)，應(yīng)用對側(cè)乳房局部菱形皮瓣轉(zhuǎn)移是一種有效的方法，術(shù)前應(yīng)精確設(shè)計手術(shù)切口，保證轉(zhuǎn)移后皮瓣張力足夠小，而且術(shù)前應(yīng)充分考慮患者各種因素，以保證局部皮瓣轉(zhuǎn)移成功、術(shù)后順利愈合。

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[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-10-29

編輯/何志斌