改良微創(chuàng)手術治療128例腋臭患者臨床分析

[摘要]目的：探討采用改良微創(chuàng)手術方法治療128例腋臭患者的臨床療效。方法：2009年1月～2011年5月，對128例腋臭患者256側腋窩采用改良微創(chuàng)手術治療。方法為沿腋皺襞1cm切口，剪除術區(qū)范圍包含大汗腺在內的一定厚度的皮下組織至皮膚近似全厚皮，搔刮沖洗后皮膚打孔并將皮片與基底組織以凡士林油紗布釘固定，棉墊填充腋窩頂部以彈力自粘繃帶加壓包扎。結果：術后隨訪6～18個月，256側腋部中251側氣味消除效果好，5側為一般，0 個為差。所有患者術后效果滿意。結論：改良小切口微創(chuàng)手術方法具有外形美觀、無功能障礙、操作簡便、創(chuàng)傷小、療效可靠、并發(fā)癥少的特點，患者滿意度高，值得臨床推廣。

[關鍵詞]腋臭；改良；微創(chuàng)

[中圖分類號]R758.74 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）02-0246-03

腋臭癥是多汗癥和臭汗癥的統(tǒng)稱，為整形外科的常見病。一般認為約80%的病人有家族遺傳傾向[1]，常見于青壯年，男女比例相當，癥狀輕重不一，常對患者造成不良心理影響。腋臭的治療方法眾多，近年來小切口微創(chuàng)手術法被多位學者報道效果滿意，我科自2009年1月～2011年5月采用改良小切口微創(chuàng)手術方法對128例腋臭患者進行治療，取得良好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：128例患者中女性75例、男性53例；年齡16～42歲，平均26.8歲。術后隨訪6～18 個月。患者術后通過問卷調查來評價氣味消除、腋毛生長、術后并發(fā)癥發(fā)生及恢復時間等結果，恢復時間按照恢復到正常生活活動計算。

1.2 方法

1.2.1 術前設計：患者取仰臥位，上肢上抬約180°，徹底暴露腋窩術區(qū)，將腋毛剃掉，用標記筆在腋毛邊緣外側0.5cm畫線，碘酊固定標記線，確定手術區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2 手術方法：①麻醉：采用腫脹麻醉，每側腋部注入配置的麻醉藥200～300ml 進行浸潤麻醉 （麻藥配制：500ml生理鹽水加1ml腎上腺素和2%利多卡因20ml）；②根據(jù)患者術區(qū)大小在腋皺襞下端處行1～2個1cm小切口，切開皮膚、皮下組織，深約 4～5mm（此位置通常位于腋窩筋膜淺層）；③以12.5cm鈍頭組織剪在筋膜淺層做潛行剝離，剝離范圍超過標記線約0.5cm，形成帶有約4～5mm皮下脂肪厚度的皮瓣；④用12.5cm鈍頭組織剪在盲視下緊貼真皮剪除皮下組織、毛囊和大汗腺腺體，將皮瓣修剪成全厚皮，保留真皮下血管網(wǎng)；⑤以刮匙掻刮皮下數(shù)次將皮下少量殘留腺體刮出，再用大量生理鹽水沖洗，去除殘余組織；觀察無明顯活動性出血后，以5-0絲線對縫合位切口；⑥在皮瓣中央以刀尖打2～3個小孔以利于滲出液引流，以凡士林紗布卷做成皮釘，根據(jù)皮片面積用3～7個皮釘將真皮瓣與皮下組織固定，最后用消毒紗布及棉墊堆填充腋窩術區(qū)凹陷處，外用彈力自粘繃帶加壓包扎。

1.2.3 術后指導：術后囑患者肩關節(jié)制動，盡量減少上臂上舉，術后3天換藥，拆除皮釘，繼續(xù)保持傷口干燥，減少腋窩處皮膚摩擦，術后7日傷口拆線。拆線24h后可以淋浴。手術2周后肩關節(jié)可正常活動。

1.2.4 療效標準[2]痊愈：術后3個月腋部無臭味；顯效：術后3個月體力勞動或出汗后有輕微臭味；無效：治療前后無變化。

2 結果

128例患者256側腋臭手術順利，手術總時間50～90min，平均60min。其中251側腋臭（98%）治愈，5側（2%）顯效，無效為0。術后因上肢活動、肩部未按醫(yī)囑制動，1例患者術后3天換藥時單側腋窩發(fā)現(xiàn)局部血腫，給予及時清除血腫，再次加壓包扎，7 天后完全愈合；1例患者術后3天換藥時單側腋窩發(fā)現(xiàn)皮膚部分折疊，予外力展平皮膚后再次加壓包扎，7天后傷口愈合平整；2例患者術后5天換藥時發(fā)現(xiàn)腋窩中央部表皮磨損，經(jīng)換藥延期愈合。隨訪時間為6～18個月，所有病例腋窩部皮膚均有不同程度攣縮，一般在3～6個月后恢復正常，未見明顯瘢痕增生和上肢活動受限，外觀理想，所有患者術后腋毛及出汗均明顯減少。

3 討論

腋臭其特殊異味是由腋區(qū)大汗腺（頂泌汗腺）分泌物所含的有機物被表皮細菌分解產(chǎn)生不飽和脂肪酸所致。腋部大汗腺直徑約2～3mm，分泌部管腔粗大，蟠曲成團，分布范圍在腋毛邊緣外1cm以內，通常認為大汗腺導管開口于毛囊漏斗中，大汗腺與毛囊在數(shù)量、密度、分布上一致[3]。Beer等[4]研究認為腋窩的大汗腺組織全部在皮下脂肪內與真皮相近，真皮內并沒有大汗腺。且大汗腺主要位于皮下1.7～3.7mm的范圍內[5]。根據(jù)以上解剖學特點，筆者認為只要將腋毛區(qū)包含大汗腺在內的4～5mm厚的皮下組織完全剪除，就能達到根治腋臭的目的。

腋臭的治療方法眾多，包括外用藥物治療，注射療法，物理療法及多種手術治療方法，以手術療法治愈率高，療效確切。傳統(tǒng)的手術方法如腋窩梭形、S形或Z形皮膚切除法，方法簡單，療效確切，但術后恢復慢，瘢痕明顯，影響美觀甚至影響肩關節(jié)的活動，現(xiàn)在已經(jīng)很少應用。腋窩單個或多個平行皺襞切口超薄皮瓣成形術方法簡單，能徹底清除大汗腺，術后瘢痕較隱蔽，但也存在術后血腫、切口感染裂開、皮瓣壞死等并發(fā)癥，且疤痕較長。而皮下搔刮術、抽吸術等傳統(tǒng)微創(chuàng)術式復發(fā)率高，療效不穩(wěn)定。近年來，有學者研究認為小切口的選擇性大汗腺切除是較為簡單有效且微創(chuàng)的治療方法[6-7]，此方法是通過在腋窩褶皺處做約1cm的小切口，用眼科剪將皮下組織潛行剝離后，再用小剪刀伸入皮下組織在盲視下剪除包括大汗腺在內的一定厚度的皮下組織至皮膚近似于全厚皮，最后加壓包扎固定。包扎固定時往往先留置引流條以防皮下積血、積液，再通過皮片打包，繃帶8字形包扎固定，術后5～7天拆除包扎，7～10天拆除縫線。

該手術方式切口微小，術后恢復快，外觀理想，且術后血腫、皮膚壞死等并發(fā)癥也不易發(fā)生[8]。筆者在上述手術方式的基礎上加入術后對皮膚少量殘余腺體的掻刮，并且對腋窩的皮片固定及包扎方式進行改良。用小彎剪將術區(qū)皮膚修剪成近似全厚皮瓣后，皮下絕大多數(shù)大汗腺及皮脂腺組織已被剪除，但仍可能有少量大汗腺及皮脂腺殘留導致術后氣味去除不盡，術區(qū)形成表皮樣囊腫。通過對皮下掻刮及術腔的反復沖洗可以徹底清除殘余大汗腺和皮脂腺組織，避免復發(fā)和表皮樣囊腫的出現(xiàn)。由于術后皮膚已近似于全厚皮片，若皮片固定不良可出現(xiàn)皮下積血、皮膚折疊、皮膚壞死等并發(fā)癥，影響手術效果。筆者用凡士林紗布卷制作皮釘將皮片與皮下組織固定后，皮膚不易移位，在皮膚上打2～3個小孔以利積血及滲液的引流，再以厚棉墊覆蓋腋窩，用彈力自粘繃帶將腋窩加壓包扎固定。此方式較縫線打包固定更為簡單，用時更短，腋窩包扎3天后即可拆除，患者感覺更為輕松。術后無需留置引流條，降低感染風險，皮片上小孔在傷口愈合后幾乎不遺留瘢痕，術后傷口恢復快，疤痕小，且位于腋窩皺襞下端，瘢痕不明顯。術后極少發(fā)生皮下血腫、皮膚壞死等并發(fā)癥，腋臭治愈率高，關節(jié)活動不受影響，手術效果好，患者滿意度非常高。

在治療中筆者發(fā)現(xiàn)，患者術后恢復效果與術后關節(jié)制動關系密切。筆者病例中有1 例出現(xiàn)的局部血腫為腋窩中央處，考慮其原因是剝離范圍較大，術后制動不好導致敷料包移動所致，所以術后短期內制動是非常關鍵的，術后通過彈力繃帶制動能有效防止敷料包的移動。1例出現(xiàn)皮膚折疊位于2枚凡士林皮釘?shù)闹虚g，考慮其原因是2個凡士林皮釘距離較遠，皮膚未能良好固定，敷料加壓包扎時皮膚折疊移位未能伸展平整所致。術中根據(jù)皮片面積大小通常固定3～7枚皮釘，皮釘?shù)拈g距在1cm左右。間距過大，皮片移位及折疊的風險增加；間距過小，則所需皮釘增多，手術時間延長。2例出現(xiàn)表皮壞死的皮膚局部顏色暗紅，考慮為手術中該處真皮下血管網(wǎng)被破壞導致局部皮膚血供不佳，并且術后關節(jié)制動不良，表皮磨破所致。由于手術操作在盲視下進行，操作不慎可能損傷真皮下血管網(wǎng)。大汗腺組織主要聚集在真皮下脂肪層而非真皮內，所以手術操作無需剪除真皮，只要操作小心，一般都不會損傷真皮下血管網(wǎng)導致皮膚缺血壞死。本組病例中并未出現(xiàn)表皮樣囊腫形成、腋臭復發(fā)等情況，應該與術中剪除大汗腺后再以刮匙反復掻刮皮下，并沖洗術腔有關，此方法較單純的大汗腺剪除術能更徹底的清除殘留腺體及毛囊，減少并發(fā)癥。

筆者通過改良的小切口微創(chuàng)手術治療腋臭，腋臭去除效果確切，局部皮膚疤痕微小，外觀良好，恢復時間短，并發(fā)癥少，患者滿意率非常高。小切口微創(chuàng)術經(jīng)改良后更加簡單、高效，術后患者感覺更為輕松，且不需要任何昂貴的儀器就可以獲得滿意的效果，是一種值得推廣的手術方法。

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[收稿日期]2012-10-17 [修回日期]2012-12-22

編輯/張惠娟