介入治療膜周部室間隔缺損的療效分析

[摘要] 目的 探討應用封堵器介入治療膜周部室間隔缺損患者方法的安全性及療效。 方法 收集2009年3月～2012年3月在我院行封堵器介入治療膜周部室間隔缺損患者16例，男7例，女9例，年齡 15～56歲，平均（13.5±8.6）歲。所有患者經超聲多普勒確診為膜周部室間隔缺損，缺損為2～13 mm，平均（3.6±2.5）mm，在影像學引導下經股靜脈途徑放置封堵器治療缺損，并在術后 24 h、1個月、3個月、半年和術后1年進行復診觀察療效。 結果 16例患者手術全部成功未發生任何重要并發癥，封堵后患者行心臟超聲檢查未見殘余分流，術后即刻封堵率為100%。術后24 h、1個月、3個月、半年和術后1年經胸超聲心動圖檢查無殘余分流，X線檢查全部顯示肺血減少，心胸比例不同程度縮小。1例患者術后1個月出現完全性左束支傳導阻滯，術后3個月隨訪時左束支傳導阻滯消失。 結論 封堵器介入治療膜周部室間隔缺損是一種安全有效的治療方法，近期療效證明該方法值得臨床上推廣使用。

[關鍵詞] 室間隔缺損；封堵器；介入治療

[中圖分類號] R541.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）04-0033-02

近年來隨著介入技術的不斷發展，越來越多的心血管疾病可以通過微創的方式得到治療[1]。我院自2009年3月～2012年3月應用封堵器介入治療膜周部室間隔缺損患者16例，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2009年3月～2012年3月在我院行封堵器介入治療膜周部室間隔缺損患者16例，男7例，女9例，15～56歲，平均（13.5±8.6）歲，術前行完整的檢查確認患者為可難受手術治療的老年房間隔缺損患者，并為患者簽訂手術治療同意書。所有患者經超聲多普勒檢查術前缺損為2～13 mm，平均（3.6±2.5）mm， VSD距離主動脈右冠瓣為1～10 mm ，平均（3.4±2.5）mm。其中膜周靠近隔瓣（膜周流入部）6例，3例合并膜部瘤；膜周靠近肺動脈瓣（膜周流出部）5 例，膜部靠近室上嵴5例。

排除標準：患者理化檢查存在異常；肝腎功能不全；非單純VSD患者（合并其他先天性心臟病患者）；有感染性心內膜炎患者；超聲檢查發現存在心內膜贅生物者；有艾森曼格綜合征的患者；肺動脈壓力超過體循環動脈壓的80%患者。

1.2 封堵器選擇

本次封堵器均選用新型PDA封堵器（Duct OccluderⅡ），為美國AGA公司為封堵各種形狀的PDA所設計的新型封堵器。封堵器的結構是鎳鈦合并且可納入4-5F的鞘管內。兩側的盤面同等大小的、有3mm或者6mm的腰部、可將其拉開6 mm或者12 mm、拉開后封堵器可形成6個封堵面增加封堵性，是封堵效果更加安全及有效，防止出現殘余分流。2個柄端可以隨著心臟內部結構改變形狀，使封堵器與心臟能夠達到緊密的結合。

1.3 手術方法

常規消毒鋪巾后為患者行局部麻醉，麻醉效果滿意后行右側股靜脈穿刺并放置防漏鞘管，經鞘管進入右心導管測定右心室和肺動脈壓力，再次確定患者可進行手術后為患者行室間隔缺損封堵術。選擇合適的封堵器后沿動靜脈軌跡將輸送鞘由右心室送入左心室。釋放左盤面并進行后拉，使腰部可以嵌入室間隔上，繼續會拉外鞘并失訪右盤面，盡可能使封堵器完全的將腰部嵌入到室間隔上面。然后立即行心臟彩色多普勒超聲進行檢查，觀察封堵器的位置是否良好，封堵后是否存在殘余分流；未發現異常情況后可以釋放封堵器進行封堵。

1.4 術后處理

術后對于沒有AF的患者常規應用低分子肝素抗凝，阿司匹林需連用6個月，第1個月劑量為200 mg/d，后5個月劑量為100 mg/d。術后出現AF者需要進行華發令治療（INR 2.0～2.5），并在隨訪時檢查超聲心動圖、心電圖和胸片。靜脈用抗生素3～5 d預防感染。術后24 h應行心臟彩色多普勒超聲和心電圖檢查，觀察封堵后是否存在殘余分流及瓣膜的返流，有無房顫和心律失常等出現。然后分別于術后1個月、3個月、半年和1年及每年進行隨訪，主要包括12導聯心電圖及超聲心臟彩色多普勒超聲檢查，重點觀察有無房室傳導阻滯（AVB）；封堵器的位置有無脫落、形態有無改變，對主動脈瓣及三尖瓣的影響以及有無殘余分流等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件，數據以（x±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

16例患者手術全部成功未發生任何重要并發癥，封堵后為患者行心臟超聲檢查未見殘余分流，術后即刻封堵率為100%。術后24 h、1個月、3個月、半年和術后1年經胸超聲心動圖檢查無殘余分流，X線檢查全部顯示肺血減少，心胸比例不同程度縮小。1例患者術后1個月出現完全性左束支傳導阻滯，術后3個月隨訪時左束支傳導阻滯消失對本組16例患者進行定期隨訪，介入前后的各種指標：心房心室的容積，左室舒張末前后徑（LVDd），左心室射血分數（LVEF），左心室短軸縮短率（FS）具有顯著性差異。見表1。末次隨訪時所有患者均未出現遠期的并發癥。

3 討論

當前認為室間隔缺損應該早發現早治療，隨著年齡的增大，治療風險就會增大，且隨著先天性心臟病介入治療技術的不斷發展和完善，封堵術已成為室間隔缺損療效確切、安全可靠的治療手段[2，3]。但是并非所有的室間隔缺損我們都可以進行封堵介入治療。大型室間隔缺損，與三尖瓣無距離，并發重度肺動脈高壓以及伴有嚴重主動脈瓣脫垂的室間隔缺損，這些都不適合為患者行介入治療。本組16例膜周部室間隔患者都是嚴格的納入標準后進行治療的患者，這也避免了因為缺損較大造成的封堵后殘余分流等并發癥的發生[4]。

在行介入治療時操作一定要規范，術前的準確檢查，術中的準確評估均為手術成功及避免并發癥的關鍵。尤其是在對心臟X線解剖不熟悉時，若操作不當極易出現嚴重并發癥[5]。本研究均由同一醫師完成，避免了因為手術操作而帶來的療效差異，本組患者未見術中及術后并發癥的出現。

封堵器的選擇對最終療效起著重要的作用。本次選擇的封堵器并不含有聚酯纖維，可以將其裝入3-5F的長鞘中。因為它是左右對稱的，封堵PDA時可分別從主動脈或肺動脈釋放，這樣不會造成封堵器的脫落或者移位，而且由于該封堵器腰部的特殊性也可阻擋血流。應用Duct OccluderⅡ進行膜周部室間隔封堵時，由于輸送鞘比正常的要小，因此在進入左室的時候更加安全和方便，使手術成功率更高。據文獻記載，國外臨床應用此方法后手術時間明顯縮短，術后殘余分流極少出現，并發癥發生的幾率也大大的降低，尤其在嬰兒PDA封堵效果更好。

16例患者手術全部成功未發生任何重要并發癥，封堵后患者行心臟超聲檢查未見殘余分流，術后即刻封堵率為100%。術后24 h、1個月、3個月、半年和術后1年經胸超聲心動圖檢查無殘余分流，X線檢查全部顯示肺血減少，心胸比例不同程度縮小。1例患者術后1個月出現完全性左束支傳導阻滯，考慮為病程較長及缺損較大所造成。并未進行特殊處理，術后3個月隨訪時左束支傳導阻滯消失。雖然本組研究并未見嚴重的并發癥，但是大量的臨床報道已證明介入治療室間隔缺損的并發癥是十分常見且危險的，因此我們在選用介入治療時一定要慎重且做好并發癥處理的防治工作[6～8]。

綜上所述，導管封堵術是治療膜周部室間隔一種安全且療效顯著的方法，本組16例患者封堵全部成功，并在隨訪中恢復良好，未見并發癥出現。由于隨訪時間較短，遠期療效還有待進一步的觀察，但近期療效證明該方法值得臨床上推廣使用。

[參考文獻]

[1] 莫海亮. 室間隔缺損介入治療的新進展[J]. 醫學綜述，2010，16（8）：90-99.

[2] 羅瑞芳，陳景偉，鐘煥清，等. 國產偏心型封堵器介入治療嵴內型室間隔缺損[J]. 中國心血管病研究雜志，2008，6（12）：110-112.

[3] 朱東升，吳志華，徐忠華，等. 心臟超聲在經導管治療室間隔缺損的應用價值[J]. 中華醫學超聲雜志（電子版），2011，8（6）：94-95.

[4] 吳英. 心室間隔缺損的臨床檢查及診斷[J]. 中外健康文摘，2011，8（5）：89-91.

[5] 許建雄，唐敏，羅高峰. X線左心室造影在經導管室間隔缺損封堵術中的應用價值[J]. 吉林醫學，2010，31（36）：15-16.

[6] 馬改翠，高妹花，劉翠霞，等. 先天性室間隔缺損介入治療圍術期并發心律失常19例分析[J]. 河北醫藥，2007，29（10）：1107.

[7] 李軍，張軍，朱霆，等. 偏心型封堵器在室間隔缺損介入治療中的應用與并發癥分析[J]. 中華超聲影像學雜志，2011，20（5）：36-37.

[8] 胡雯，劉燕娜，程應樟，等. 封堵未成功膜部室間隔缺損超聲心動圖診斷與左心室造影及外科手術的對比研究[J]. 中國超聲醫學雜志，2011，27（2）：65-66.

（收稿日期：2012-12-07）