開顱手術(shù)后常規(guī)腰大池引流對防治顱內(nèi)感染的作用

[摘要] 目的 探討開顱手術(shù)后常規(guī)腰大池引流對防治術(shù)后顱內(nèi)感染的效果。 方法 分析我院2005～2011年507例開顱手術(shù)患者的臨床資料。所有患者手術(shù)前后均使用同一抗生素。所有患者在拔除頭部引流管后分別采取腰穿或者腰大池引流以預(yù)防感染。將感染者分為4組：分別為單純腰穿組、腰穿+鞘內(nèi)注射組、單純腰大池引流組、腰大池引流+鞘注組。分析感染者腦脊液白細(xì)胞連續(xù)3 d正常所需要的時間。 結(jié)果 267例行腰穿預(yù)防感染的患者中，55例（20.6%）出現(xiàn)顱內(nèi)感染；240例行腰大池引流患者中，26例（10.8%）出現(xiàn)顱內(nèi)感染，二者顱內(nèi)感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。在出現(xiàn)感染的81例患者中，行單純腰大池引流術(shù)患者術(shù)后腦脊液白細(xì)胞連續(xù)3 d正常所需時間最短。4種處理方法腦脊液白細(xì)胞連續(xù)3 d正常所需時間差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.01）。 結(jié)論 術(shù)后常規(guī)腰大池引流可以顯著減少顱內(nèi)感染的發(fā)生；對應(yīng)已經(jīng)顱內(nèi)感染的患者，單純腰大池引流效果較腰大池+鞘注等其他方法療程更短，效果更好。

[關(guān)鍵詞] 外科手術(shù)；顱內(nèi)感染；連續(xù)引流；腰

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）04-0037-02

神經(jīng)外科開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染是臨床上常見的術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)文獻(xiàn)報道開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率約為11%～27%[1]。顱內(nèi)感染一旦發(fā)生，將加重患者病情，增加治療難度，延長患者的住院時間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至造成患者嚴(yán)重致殘、死亡。如果能采取有效預(yù)防措施，減少顱內(nèi)感染的發(fā)生率，同時對已經(jīng)發(fā)生顱內(nèi)感染的患者采用較好的治療方法，將有效降低開顱手術(shù)風(fēng)險。我們對2005年1月～2011年12月在我院行開顱手術(shù)的患者507例進(jìn)行分析，比較腰穿和術(shù)后常規(guī)腰大池引流對預(yù)防顱內(nèi)感染的作用，同時將已經(jīng)發(fā)生顱內(nèi)感染的患者分為4組，采用4種方法進(jìn)行治療，比較4種方法的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2011年12月在我院行開顱手術(shù)的成年患者（≥18歲）507例。其中男286例，女221例；年齡18～84歲，中位年齡42歲；腫瘤切除124例，腦外傷267例（均為閉合性顱腦損傷），自發(fā)性腦出血110例。所有患者均無顱內(nèi)感染跡象，手術(shù)均為標(biāo)準(zhǔn)無菌手術(shù)，術(shù)中注意預(yù)防醫(yī)源性感染發(fā)生。

1.2 顱內(nèi)感染的診斷依據(jù)[2]

①開顱手術(shù)3 d后體溫高于39℃，體溫?zé)o下降趨勢，或者體溫下降后又驟然上升。②腦脊液的白細(xì)胞數(shù)>100×109個/L，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。③腦膜刺激征陽性，意識障礙加深。顱內(nèi)感染治愈標(biāo)準(zhǔn)：①腦脊液白細(xì)胞連續(xù)3 d正常。②體溫正常，顱內(nèi)感染臨床癥狀減輕。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前30 min開始應(yīng)用頭孢曲松（羅氏芬）2.0 g靜脈點滴預(yù)防感染，術(shù)后繼續(xù)使用羅氏芬2.0 g Bid預(yù)防感染3 d。所有患者均術(shù)后第3天拔除引流管，拔管后第2天行腰穿或者常規(guī)腰大池引流釋放腦脊液以預(yù)防感染，同時取腦脊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和生化檢查。腦脊液檢查正常者，停止靜脈使用抗生素；腦脊液提示顱內(nèi)感染者，經(jīng)驗性繼續(xù)靜脈使用羅氏芬治療，劑量同前。證實有感染者，將感染者分為4組，分別為單純腰穿組、腰穿+鞘內(nèi)注射組、單純腰大池引流組、腰大池引流+鞘注組。鞘內(nèi)注射用20 mg萬古霉素（來可信）加20 mL生理鹽水稀釋后注射。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用SPSS統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗與秩和檢驗。

2結(jié)果

507例患者，81例（16.0%）患者有顱內(nèi)感染。267例行腰穿預(yù)防感染的患者中，55例（20.6%）出現(xiàn)感染；240例行腰大池引流患者中，26例（10.8%）出現(xiàn)顱內(nèi)感染，二者顱內(nèi)感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。在出現(xiàn)感染的81例患者中，行單純腰大池引流術(shù)患者術(shù)后白細(xì)胞連續(xù)3天所需時間最短，隨后為腰大池引流+鞘注、腰穿+鞘注、單純腰穿。4種處理方法腦脊液白細(xì)胞連續(xù)3天正常所需時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），見表2。

3 討論

開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的因素：①開顱手術(shù)時間較長，平均3～6 h，手術(shù)時間<4 h者顱內(nèi)感染率為6.9%，>4 h者顱內(nèi)感染率為21.32%[3]。②腦脊液漏是感染的高危因素。③術(shù)后顱內(nèi)積血的殘留。④頭部引流管的留置。⑤開顱術(shù)后患者免疫機(jī)能低下。⑥開放性顱腦損傷術(shù)區(qū)受到污染[4]。本研究所有患者均為無菌手術(shù)，且外傷患者均為閉合性顱腦損傷，術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)顱腦感染，且術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素的劑量、種類、療程均一致，因此保證了實驗結(jié)果的可靠性。

開顱手術(shù)引流管拔除后，一般應(yīng)用腰穿釋放腦脊液預(yù)防顱內(nèi)感染，有以下缺點：①反復(fù)腰穿、增加患者的痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)；②反復(fù)同一部位穿刺，容易引起穿刺部位感染；③每次腦脊液釋放量小，對腦脊液自身代謝循環(huán)影響小，預(yù)防顱內(nèi)感染的作用差。開顱手術(shù)后常規(guī)腰大池置管引流預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染并不常見，但是經(jīng)過我們的研究，發(fā)現(xiàn)其預(yù)防顱內(nèi)感染的作用優(yōu)于傳統(tǒng)的腰穿，并有以下優(yōu)點：①可以持續(xù)引流出顱內(nèi)血性腦脊液，加快正常腦脊液的分泌，通過腦脊液循環(huán)減少蛛網(wǎng)膜的粘連，在預(yù)防顱內(nèi)感染的同時，減少腦積水等術(shù)后并發(fā)癥[5]；②腦脊液引流可減少血性腦脊液的刺激和蛛網(wǎng)膜下腔的纖維化，有助于減少腦血管痙攣的發(fā)生率[6]；③與每日腰穿放液相比，該法操作簡便，損傷小，避免反復(fù)腰穿給患者造成的痛苦，同時降低了患者的費用。

顱內(nèi)感染控制困難的主要原因在于腦脊液的特殊屬性，其是一種營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，并且腦體表面有較多的溝回，導(dǎo)致顱底的腦池容易產(chǎn)生死腔；另外，腦組織的免疫力低下，結(jié)締組織的基質(zhì)缺少，也一定程度決定了顱內(nèi)感染的發(fā)病較急，病情發(fā)展快[7]。對于術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者，靜脈抗生素的應(yīng)用往往不能使得腦脊液抗生素達(dá)到有效的治療濃度，因此需要結(jié)合其他的方式治療。傳統(tǒng)的方式為腰穿及腰穿+鞘內(nèi)給藥，但這兩種方式都存在上述不足。根據(jù)以往文獻(xiàn)，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于嚴(yán)重的顱內(nèi)感染的患者，一般采用持續(xù)腰大池引流+鞘內(nèi)注射的方法[8]，我們的研究表明，單純持續(xù)腰大池引流效果反而優(yōu)于鞘內(nèi)注射，考慮反復(fù)的通過腰大池引流管進(jìn)行鞘內(nèi)注射，有可能將外周的細(xì)菌帶回到顱內(nèi)，引起再次感染，而且容易引起細(xì)菌的耐藥，從而延長顱內(nèi)感染恢復(fù)的時間；且反復(fù)鞘內(nèi)用藥容易對患者產(chǎn)生較嚴(yán)重的神經(jīng)根刺激作用，甚至導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔阻塞，引起腦脊液循環(huán)障礙，造成遠(yuǎn)期腦積水等并發(fā)癥；而單純腰大池置管引流，可以釋放腦脊液，加快腦脊液更新速度，對神經(jīng)根刺激小，通過腦脊液自凈作用達(dá)到清除細(xì)菌的目的。

因此，對于開顱手術(shù)患者，術(shù)后常規(guī)腰大池引流是預(yù)防顱內(nèi)感染的一個較好的辦法，對于術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者，單純腰大池引流比其他治療方式效果好，療程短，患者痛苦小，是一個值得推廣的治療手段。

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（收稿日期：2012-10-18）