急診腦卒中識別評分量表對急性腦卒中患者的篩選價值探討

[摘要] 目的 探討分析急診腦卒中識別評分量表（the recognition of stroke in the emergency room scale，ROSIER）對急診室可疑腦卒中患者的快速篩選價值。 方法 參照《中國腦血管病防治指南2007》，急診醫師在急診室使用ROSIER對可疑腦卒中患者進行篩查，綜合臨床診斷將根據患者的急診頭顱CT或MRI掃描，并結合神經專科醫師意見制定。計算ROSIER靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、相關系數和Kappa值。 結果 本次研究的216例可疑腦卒中患者中，ROSIER的靈敏度90.0%，特異度84.2%，陽性預測值91.3%，陰性預測值82.1%，Kappa值為0.74，相關系數為0.59。在急診室使用ROSIER對可疑腦卒中患者進行快速篩選，與綜合臨床診斷結果相關聯，差異有統計學意義（P < 0.05）。ROSIER對可疑腦卒中患者篩選結果的一致性為中高度一致。 結論 在急診室，急診醫師使用ROSIER對可疑腦卒中患者進行篩選具有一定使用價值。

[關鍵詞] 腦卒中；腦卒中識別；急診科；緊急醫療救援

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）04-0148-03

腦卒中是一組突然起病、以局灶性神經功能缺失為共同特征的急性腦血管病，具有發病率高、死亡率高、致殘率高及復發率高的特點，成為人類三大死亡主因之一[1]。為使急性腦卒中患者能及時得到正確的治療，急診醫生必須第一時間啟動“腦卒中救治生存鏈”，選取針對性強的個體化治療方案，對提高腦卒中患者的療效和預后有重要意義[2，3]。

為幫助非神經病學專業的急診醫師在急診室及時識別腦卒中，英國國家衛生研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）制定的腦卒中救治指南推薦急診醫師使用ROSIER用于急診室內腦卒中的識別評估[4，5]。但國內對該評分尚無深入研究。本研究旨在通過前瞻性臨床研究，探討急診醫師使用ROSIER對可疑腦卒中患者的篩選價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料

嚴格按照病例入選和排除標準，我院2009年4月～2010年6月共有216例疑似急性腦卒中患者，年齡18～96歲，平均62歲，男146例，女70例。140例患者綜合臨床診斷為腦卒中，其中缺血性腦卒中患者85例，出血性腦卒中患者55例。男86例，女54例，平均年齡66歲。非腦卒中病例76例，男 39例，女 37例。其中癲癇11例，暈厥11例，低血糖癥9例，中樞神經系統感染8例，癔癥7例，良性陣發性位置性眩暈6例，腫瘤6例，藥物中毒6例，美尼爾綜合征4例，肝性腦病3例，低鉀血癥3例，神經脫髓鞘病變2例（統計第一診斷，部分患者合并上述疾病）。使用ROSIER評估錯誤的 26例，占病例總數的12.04%，假陽性 12例， 為神經系統腫瘤5例、癲癇5例、中樞神經系統感染2例；假陰性的14例，為出血性腦卒中5例，缺血性腦卒中9例。

1.2 病例入選標準

（1）年齡≥18歲，在我院急診科救治，符合《中國腦血管病防治指南2007》中對腦卒中患者的識別及診斷標準。如突然出現以下癥狀時應考慮患者的腦卒中可能：①一側肢體（伴或不伴面部）麻木或無力；②口角歪斜或一側面部麻木；③雙眼向一側凝視；④說話不清或言語理解困難；⑤一側或雙側視力模糊或喪失；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的頭痛或嘔吐；⑧意識障礙或抽搐[3]。（2）經急診頭顱CT或MRI掃描，急性期起病，經神經專科醫師進一步診療，綜合臨床診斷為“急性腦卒中”的患者。（3）初次發病或既往有腦梗死病史，但無遺留明顯神經功能缺陷的患者。

1.3排除標準

（1）近期有創傷史和外科手術史；（2）明顯肝腎功能不全或嚴重心功能不全的重癥患者；（3）近期有嚴重感染；（4）有腫瘤病史，接受放療或化療的患者；（5）妊娠期；（6）患者或家屬不合作，拒絕急診頭顱CT或MRI檢查，或中途離院轉院，病史資料不完整的病例。

1.4方法

1.4.1研究人員的組成和分工 對急診室滿足入選標準的可疑腦卒中患者，激活腦卒中急救小組。急診醫師先使用ROSIER進行評估，并按照《2010年美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》標準流程對患者進行救治，盡快完成血液標本的采集、心電圖、頭顱CT或MRI[2]。然后由本院神經專科醫師進行會診，并制定綜合臨床診斷和進一步治療策略。ROSIER評估結果將不通知神經專科醫師。

1.4.2 統計學方法 使用SPSS13.0統計軟件進行分析，計算應用ROSIER的靈敏度（sensitivity，Se）、特異度（specificity，Sp）、陰性預測值（negative predictive value， NPV）、陽性預測值（positive predictive value， PPV）和Kappa值。參考綜合臨床診斷，使用卡方檢驗，檢驗ROSIER對可疑腦卒中患者篩選的關聯性，P < 0.05為差異有統計學意義。采用Kappa分析，衡量ROSIER對急診可疑腦卒中患者篩選結果的一致性，Kappa值0.4～0.75為中高度一致，Kappa值≥0.75為極好一致性，Kappa值≤0.40時表明一致性差。

2結果

通過χ2檢驗和Kappa分析，參考最后診斷意見，ROSIER對可疑腦卒中患者的篩選結果：χ2≥117.59>χ20.05（1，P < 0.05，見表1；ROSIER的Se90.0%， Sp84.2%， PPV 91.3%， NPV 82.1%。Kappa值0.74，為中高度一致，相關系數r為0.59。

3 討論

急診腦卒中救治理念—— “時間就是大腦（Time is brain）”日益被強調。能否及時識別腦卒中，并在有資質的醫院正確及時地進行救治，是達到最好救治效果的關鍵。急救人員若能及時診斷，患者可減少轉運，避免救治延誤[6]。《2010美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南》亦再次強調了急診醫師需對疑似腦卒中的患者到診10 min內完善相關評估，25 min內進行頭顱CT掃描，并著手采取針對性的診療方案，為有指征進行溶栓治療的患者完善相關檢查，減少延誤，以便腦卒中單元（Stroke Unit）及時進行溶栓治療[2]。因此，一套操作簡易且可靠性高的腦卒中識別評分量表的設計，對于非神經醫學專業的急救人員來講，臨床意義非常重大。

2005年，Nor AM研究組對英國紐卡斯爾地區大量腦卒中病例進行研究，設計出ROSIER用于急診室快速識別可疑的腦卒中患者。ROSIER與LAPSS（美國洛杉磯院前卒中篩檢表，Los Angeles Prehospital Stroke Screen）類似，都是采用詢問病史和體格檢查后進行快速評分的方法，總分為-2～+5分。其中，評分>0分的患者，腦卒中發生的可能性>90%；評分≤0分時，腦卒中的可能性小，但還不能完全排除患者腦卒中可能。Nor AM的研究顯示，在臨床實踐中，英國急救人員使用ROSIER的Se 93%（95%CI 89～97），Sp 83%（95%CI 77～89）。在與目前醫學界公認的CPSS（辛辛那提院前腦卒中篩選量表）、FAST（快速評分量表）和LAPSS進行的前瞻性研究中，Nor AM的研究發現，ROSIER總體上優于上述其他量表[5]。后續多國學者的臨床研究顯示，ROSIER可用于急診室可疑腦卒中患者的篩選，并被NICE推薦使用[7-9]。但相比其他腦卒中評分量表，ROSIER最年輕，缺乏東方人種的臨床應用研究，該評分能否用于我國，仍需要大規模臨床實踐印證。

在國內，我們對ROSIER進行的研究發現，對可疑腦卒中患者進行篩選，ROSIER要優于CPSS[6]。但在初步研究中，我們未將急診室內的病例資料單獨進行統計分析。本次研究結果顯示出急診醫師使用ROSIER的Se90.0%，Sp84.2%，與Nor AM研究組公布的靈敏度和特異度相近。使用ROSIER對可疑腦卒中患者進行快速篩選與綜合臨床診斷結果相關聯，差異有統計學意義（P < 0.05）。ROSIER對可疑腦卒中患者篩選結果的一致性為中高度一致。納入本研究的患者均為國內患者，ROSIER依舊有較高的敏感度和特異度。但是，ROSIER作為急救人員院內使用的評估和篩選快速量表，無法做到100%的準確率，因此，不能代替指南中建議的腦卒中診斷流程。對經ROSIER評估后，高度可疑的腦卒中患者需進行急診頭顱CT或MRI檢查，以進一步明確診斷。對于無CT或MRI影像學設備，腦卒中救治經驗不足的基層衛生機構，ROSIER也可作為轉送至上級醫院的評估參考指標，避免腦卒中患者的轉診和救治延誤[6-8]。

綜上所述，ROSIER操作簡易、準確率高、使用簡潔。在急診室，急診醫師使用ROSIER對可疑腦卒中患者進行篩選具有一定的使用價值。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-08-02）