痔上黏膜切除術加礬藤痔注射治療直腸黏膜內脫垂臨床研究

[摘要] 目的 探討痔上黏膜切除術加礬藤痔注射治療直腸黏膜內脫垂療效的方法與經驗。 方法 采用吻合器痔上黏膜切除術（PPH）加礬藤痔注射對30例直腸黏膜內脫垂患者（PPH組）進行治療，并與單用礬藤痔液注射治療的30例（注射組）作療效比較。結果 所有患者做了為期一年以上的隨訪，PPH組治愈23例，無效5例，治愈率76.7%（23/30）；注射組治愈14例，無效9例，治愈率46.7%（14/30）。PPH組治愈療效優于注射組（χ2=5.711，P < 0.05）。而在術后并發癥尿潴留與疼痛方面，注射組卻明顯優于PPH組（P < 0.01）。 結論 PPH加礬藤痔注射治療直腸黏膜內脫垂治愈率療效明顯優于單用礬藤痔注射組，是直腸黏膜內脫垂較理想的外科治療方法。

[關鍵詞] 直腸黏膜內脫垂；痔上黏膜切除術；礬藤痔注射

[中圖分類號] R657.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）04-0158-03

自2009年9月以來，我院中西醫結合肛腸特色診療中心嘗試用吻合器行痔上黏膜切除術（PPH）加礬藤痔注射治療直腸黏膜內脫垂30例（簡稱PPH組），并與同期施單純直腸黏膜下注射該液（簡稱注射組）療法進行比較，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本治療中心2009年9月～2011年9月收住的直腸黏膜內脫垂患者60例，均經排糞造影檢查明確診斷，并排除有慢性傳輸型便秘、恥骨直腸肌肥厚、盆底肌痙攣綜合征等疾病為主要因素的患者。60例患者均有明顯的便秘史，同時有肛門墜脹、會陰飽滿感52例，直腸阻塞不暢感58例，排便時滯留未盡感56例，間歇性伴見血便44例。用手還納直腸黏膜協助排便者18例。多數患者有長期服用瀉藥史及接受痔的手術或注射硬化劑史。直腸加長肛門鏡檢可見直腸前壁黏膜松弛過多并雍塞于直腸腔中，囑其行增大腹壓動作時可見松弛黏膜嵌入鏡腔甚或達齒線下方，可伴見不同程度的充血水腫或息肉樣改變；直腸腔部分或全部消失；肛管直腸指診均可觸及直腸腔擴大并可及松弛堆積的黏膜。將患者隨機分成兩組。一般情況見表1。

1.2 器械與藥品

PPH器械由常州市海達醫療器械有限公司生產的一次性可拔頭肛腸吻合器（HYG-33型Φ33mm）；硬化劑選用礬藤痔注射液，系云南龍海天然植物藥業有限公司研制生產，規格：2 mL/支，生產批號20080402。取礬藤痔注射液與2%利多卡因注射液按1∶1（mL）混合后使用。

1.3方法

1.3.1 術前處理 完善入院常規檢查后，術前一天開始半流質飲食，當晚10時睡前清潔灌腸一次，次日上午10時開始禁食并清潔灌腸一次，下午3時送手術室。

1.3.2 手術方法 PPH組：采用腰、骶麻。截石位，常規肛周消毒，鋪巾、擴肛，用4把Allis鉗分別在1、5、7、11點位夾住肛緣皮膚使肛管輕度外翻，放入肛管擴張器，并用縫線固定，抽出內蕊，根據患者痔上黏膜內脫垂程度，目測好齒線與將做荷包線間間距做雙荷包縫合，第一荷包順時針3點位起針，與齒線間的間距設為5.0 cm左右，完成第一荷包制作；第二荷包順時針9點位起針，與第一荷包間間距依黏膜內脫垂部位及程度控制在1～3.0 cm左右；把抵釘座伸入到第一荷包線上方，對雙荷包線先后實行收緊打結（盡量打緊），用彎鉗夾住抵釘座桿腰部下方，順勢插入吻合器中心桿上的彈性連接夾內，同時發出清脆的“咔嚓”聲，證明對接成功；用帶線器把荷包線從組件相對應的側孔引出打結，用適宜力度牽引荷包線的同時盡量讓吻合器縱軸始終與直腸保持一致，接著順時方向旋轉吻合器尾部旋鈕過程途中，拆線退出肛管擴張器，然后接著繼續旋轉尾部旋鈕至可擊發滿意狀態；女性患者要檢查陰道后壁全層是否進入釘倉，確認無誤后關閉保險裝置，擊發，隨即旋松吻合器并輕輕取出，檢查切除黏膜及吻合口滲血等情況；發現明顯滲血時用電鑷止血[1]或絲線“8”字縫扎止血；通過CAD33檢查吻合口無活動性出血后，改用一次性加長肛門鏡顯露并消毒直腸黏膜.用礬藤痔和2%利多卡因（1∶1）的混合液自上而下進行黏膜下點狀注射，使各層面的注射點呈交錯位置分布；一般注射2～3個層面，各個層面進行2～3個點狀注射，最低層面部位在吻合口上約1 cm；各注射點著藥量約為0.2～0.5 mL。切除黏膜送病檢。術畢。注射組：膀胱截石位或側臥位，肛門局部浸潤麻醉或免麻醉。肛門會陰部常規消毒，加長肛門鏡插入肛門內，消毒直腸黏膜，注射高度以加長肛門鏡最深能顯露部位自上而下開始進行黏膜下點狀注射，使各層面的注射點呈交錯位置分布；一般注射3～4個水平面，各水平面間相距約為1.0～1.5 cm，各個水平層面進行2～4個點狀注射，最低層面部位在齒線上約0.3cm；各注射點著藥量約為0.2～0.8 mL。兩組操作結束之際，肛內擠入納米銀痔瘡凈1支，肛管處置微型棉條引流，次日觀察無新鮮血跡后拔出。PPH組：術后控制進食少量流質3～5 d，常規使用抗生素2～3 d。每日肛門坐浴后注入納米銀痔瘡凈1支，每天2～3次；一般手術后5～7d出院。注射組：注射治療后適當控制進食半流質2～3天，常規使用抗生素2～3 d。每次排便后注入納米銀痔瘡凈1支，一般手術后1～3 d即可出院。若患者身體素質允許，囑其在膝胸位狀態下進行提肛訓練，注意飲食調節和養成良好的排便規律，每次排便控制在3～5 min內完成，忌長時間臨廁努掙。手術后1個月、3個月、6個月及1年或以上進行門診或電話、書信隨訪。

1.4統計學方法

應用SPSS16.0統計軟件包，全部采用卡方檢驗Fisher確切概率法計算。

2 結果

2.1 判斷標準（自擬）

痊愈：臨床癥狀消失，直腸指診及肛門鏡檢查結果為正常；顯效：臨床癥狀改善，直腸指診及肛門鏡檢查內脫垂減輕；無效：臨床癥狀與體征均無明顯改善。

2.2 療效與術后并發癥

見表1。

3 討論

3.1 診治與療效分析

直腸黏膜內脫垂屬直腸內脫垂中常見的類型之一，有文獻[2]指其占出口梗阻型便秘的第一位；是指在排便過程中，近側直腸壁黏膜或全層向遠側腸腔內折入，形成套疊，套入部分不超出肛緣；糞便排出后，套疊持續存在，并引起肛門阻塞感、肛門內脹滿和異物感、肛門墜脹感、大便次數增多、排便不盡感等一系列臨床癥狀。排糞造影是目前診斷直腸黏膜內脫垂最有效的方法之一，但許多無癥狀的健康人排糞造影時也可發現直腸黏膜內脫垂；只有在脫垂在糞便排除后持續存在，引起墜脹等梗阻性便秘癥狀時才稱為直腸內脫垂[3]。因此，排糞造影必須結合臨床表現，直腸指診，肛門鏡檢查，方可得到確診，切不可單憑一個指標而輕率診治。該病的成因目前尚不夠明晰，同其他類型的便秘一樣，均與先天不足、后天失養、長期臨廁努責等諸多因素有關，但以年老體弱的女性多見；治療上以保守治療為先，無論是注射治療抑或手術治療，保守治療（即非手術治療）均應貫徹其于前后[3]；特別是健康飲食與排便行為活動方式的及時宣教在該類患者的治療或術后恢復中尤為重要，有時可以起到決定性的作用。從兩組治療效果數據分析，PPH組治愈率較注射組有明顯優勢；這可能是PPH術切除了直腸腔內部分明顯折疊堆積的黏膜，復以礬藤痔注射法將藥液直接注射到直腸松弛黏膜下層，使直腸黏膜與肌層間發生無菌性粘連，讓黏膜歸于平整，因而一定程度上恢復了腸道及肛門正常的解剖關系，解除了排便時直腸腔內的黏膜壅阻，收到較好的治療效果。相對于單純注射法來說，畢竟是勢單力薄，治療效果難與PPH組相提并論。礬藤痔注射法雖不能立即去除多余堆積的直腸黏膜，但礬藤痔注射液與消痔靈一樣均同屬于硬化劑范疇，黏膜下注射均能使蛋白質凝固，血管收縮，使局部黏膜及黏膜下組織粘連固定，改善排出糞便的通道，減少糞便排出的阻力，具有積極的正益性治療作用；礬藤痔注射液主要成分是白礬、黃藤素、赤石脂，具有清熱解毒、收斂止血、消腫止痛的作用；其中黃藤素有“植物抗生素”之稱[4]；其可提高外周血液中性粒細胞吞噬率，增強非特異性免疫、細胞免疫及體液免疫功能[5]。局部注射后作用持久，同時減輕注射術后肛門墜脹疼痛、出血、黏膜壞死糜爛、痔核壞死、術后硬結形成、肛門直腸狹窄等各種術后并發癥[7]。從兩組注射后的情況來看，均未觀察到注射處出現壞死或大出血、甚或注射層面疤痕攣縮狹窄等并發癥產生。印證了礬藤痔注射液的安全性與可靠性。

3.2 治療心得

3.2.1 積極治療合并病 直腸黏膜內脫垂的患者往往以痔病作主訴，痔病伴隨率高達86.7%（52/60）。因此，凡能引起出口梗阻的肛管因素，均應積極主動處理，尤其是肛管狹窄性肛裂、括約肌肥大并持續痙攣的此類患者。

3.2.2 荷包縫合加縫扎的處理體會 雙荷包縫合是治療直腸黏膜內脫垂的最基本的選項。做雙荷包時，荷包之間的間距可以決定切除組織的寬度；對于重度脫垂患者，荷包之間的間距可以>2 cm以上，但最好不超過3 cm，以免出現荷包間組織不能進入切割槽而形成漏切發生；必要時可實施三荷包縫合。若吻合后發現直腸腔內松弛脫垂黏膜仍較多，可分別于吻合口3點、6點、9點施“8”字縫合，并盡量增大吻合口上下進出口針眼間距離，達到多縫扎松弛黏膜的目的，使日后吻合口形成粗大纖維化瘢痕，起到進一步消除腔內松弛脫垂黏膜目的。若PPH術后直腸黏膜已經光滑平整，可不予縫扎，只進行注射。

3.2.3 注射礬藤痔注射液時須注意如下幾方面事項 ①嚴格無菌操作，建議用高效消毒劑安爾碘棉球擦拭注射部位及其附近區域至少三遍以上。②注射部位寧高勿低——高點注射，固定作用也隨之加強[6]。③由于礬藤痔注射液是新型硬化劑，臨床相關報道較少，我們認為注射該藥藥量寧少勿多，每個注射點的稀釋藥量控制在0.3～1 mL為宜。硬化劑注射量不宜過多，總量應≤8 mL。④注射點間距離控制在0.5～0.8 cm內，從直腸頂端開始呈環狀、多平面、交叉、點狀方式自上而下用5號細長針頭逐步進行黏膜下層注射。⑤注射濃度：將原液稀釋1倍，禁用原液直接注射。

綜上所述，我們認為PPH加礬藤痔注射液注射治療直腸黏膜內脫垂術式簡單、安全、療效可靠，是較理想的外科治療方法。

[參考文獻]

[1] 段文志. 電鑷治療PPH吻合口出血的臨床觀察[J]. 中國肛腸病雜志，2002，29（10）：43-44.

[2] 趙克，楊紹勃，張偉，等. 慢性功能性便秘研究現狀[J]. 中國肛腸病雜志，2003，23（1）：37.

[3] 張東銘，王玉成. 盆底與肛門病學[M]. 貴陽： 貴州科學技術出版社，2000：309，313.

[4] 張慧. HPLC-FLU法測定血清中黃藤素的含量[J]. 藥學學報，2000，36（7）：518-520.

[5] 朱作金，柯美珍，李逢春，等. 黃藤素對大鼠免疫功能的影響[J]. 廣西醫科大學學報，1995，4（12）：518-519.

[6] 張東銘. 肛腸外科解剖生理學[M]. 西安：陜西科學技術出版社，1989：239.

（收稿日期：2012-06-18）